中心靜脈穿刺置管術(shù)2018

1、中心靜脈穿刺置管術(shù),南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科彭良善,概念,中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑?！　　∧壳爸行撵o脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。,適應(yīng)證,外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、

2、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)放置起搏器電極,相對(duì)禁忌證,上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識(shí)不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。,中心靜脈穿刺置管的風(fēng)險(xiǎn),具體風(fēng)險(xiǎn)的種類與操作部位有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動(dòng)靜

3、脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風(fēng)險(xiǎn)：1、氣胸、空氣栓塞：心臟和胸腔壓力成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。 2 、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥 3、穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。,哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺,中心靜脈穿刺是一項(xiàng)非常重要的?？?/p>

4、性穿刺，急診科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。 但是，此操作存在著高風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進(jìn)行操作有更大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椴∪艘崖樽?，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時(shí)，所有的人并不會(huì)知道，最后造成整個(gè)手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進(jìn)行穿刺是非常危險(xiǎn)的。建議在術(shù)前一天進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時(shí)處理。,何謂中心靜脈,中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖

5、骨下靜脈和股靜脈。如圖,頸內(nèi)靜脈的解剖,頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。,右側(cè)頸動(dòng)脈,迷走神經(jīng),右側(cè)胸鎖乳突肌,右側(cè)頸內(nèi)靜脈,皮

6、瓣,頭側(cè),氣管,明顯膨隆,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,甲狀軟骨,正常成人男性手指,扎了個(gè)側(cè)枝,頸內(nèi)靜脈穿刺途徑,前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。,,中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總

7、動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭?！　　∫话氵x用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高,,后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩　　針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi),鎖骨下靜脈的解剖,在第一肋骨外側(cè)緣處，

8、由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路?，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進(jìn)針。,穿刺方法,鎖骨下徑路(1) 病人體位：穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；

9、(2) 以鎖骨中點(diǎn)下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；,股靜脈的解剖,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,穿刺方法,病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5c

10、m，腹股溝韌帶下1 ~ 2cm；進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 °左右，進(jìn)針深度2 ~ 5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（1）,1、中心靜脈穿刺前物品準(zhǔn)備：已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包，單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管一套，具體見下圖：,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（2）,2. 穿刺前管道的沖洗： 穿刺前助手應(yīng)該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈

11、切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會(huì)有氣體經(jīng)過管道進(jìn)入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（3）,3. 穿刺時(shí)病人的體位： 不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵。用小枕或病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時(shí)的擴(kuò)胸動(dòng)作），這種

12、體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，為穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖,病人去枕仰臥,用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸,用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè),病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài),穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,4、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺時(shí)角度： 鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：穿刺點(diǎn)是鎖骨中點(diǎn)外側(cè)方，盡可能離鎖骨中點(diǎn)遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度

13、平，因?yàn)閯?dòng)脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動(dòng)脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對(duì)右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針，緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后，將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個(gè)穿刺過程和注意事項(xiàng)。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時(shí)的體表標(biāo)志、穿刺點(diǎn)位置，進(jìn)針方向、

14、角度,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點(diǎn)在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點(diǎn)。切忌在一處反復(fù)穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,抽取麻藥，記住要核對(duì)藥品，濃度。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,局部麻醉，從穿刺點(diǎn)皮膚、皮下直到鎖骨下的第一肋骨間隙。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,切開穿刺點(diǎn)皮膚。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,穿刺針進(jìn)針方向和角度，記住穿刺針的斜面應(yīng)

15、該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。有時(shí)因?yàn)樾泵娣较虿粚?duì)，導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,從穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導(dǎo)絲有三個(gè)黑點(diǎn)時(shí)，說明距此導(dǎo)絲已進(jìn)入30cm，此時(shí)往外拔針即可,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,順導(dǎo)絲插入中心靜

16、脈導(dǎo)管，長(zhǎng)度為13~15cm。如果不能確定是動(dòng)脈或是靜脈時(shí)，可以放開一側(cè)導(dǎo)管，觀察水面的流動(dòng)，如果向外涌血說明是動(dòng)脈，如果水面向內(nèi)縮時(shí)說明是靜脈，因?yàn)閯?dòng)脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負(fù)壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意防止氣體進(jìn)入。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,回抽雙腔導(dǎo)管，能順利回血時(shí)說明置管正確。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,安裝三通或肝素帽。安裝時(shí)注意防止空氣進(jìn)入。,穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)（4）,排空三通