胎盤植入診治指南

1、胎盤植入診治指南（2015）,,,定義,胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。1、侵入子宮淺肌層為胎盤粘連（placenta accreta）2、侵入子宮深肌層為胎盤植入（placenta increta）3、穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時為穿透性胎盤植入（placenta percreta）。4、依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入。,,診斷依據(jù)：,診斷胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎

2、盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷,,胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征,發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血。而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出

3、后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。,,產(chǎn)前處理,1、使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平。2、每3~4周進(jìn)行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。3、當(dāng)臨床上高度懷疑胎盤植入但該醫(yī)療單位不具備胎盤植入處置條件時，應(yīng)在保證患者安全的前提下及時將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有處置條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。4、目

4、前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結(jié)局 。,,分娩方式選擇,1.陰道分娩 2.剖宮產(chǎn),,陰道分娩,胎盤植入患者常進(jìn)行計劃分娩，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠，陰道分娩主要見于產(chǎn)前未診斷而分娩后才確診胎盤植入者。成功陰道分娩取決于是否合并前置胎盤以及有無其他剖宮產(chǎn)指征,,,剖宮產(chǎn),胎盤植入患者多為剖宮產(chǎn)分娩，尤其合并前置胎盤和/或合并其他剖宮產(chǎn)指征者。腹壁切口可個體化選擇，考慮腹腔嚴(yán)重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜

5、選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術(shù)操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應(yīng)避開胎盤或胎盤主體部分,,手術(shù)麻醉,胎盤植入患者出血量多達(dá)1 000~8 000 ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風(fēng)險，選擇全身麻醉，或手術(shù)過程中將區(qū)域性麻醉改為經(jīng)氣管全身麻醉較為安全，且便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長手術(shù)時間,,防治產(chǎn)后出血的措施,血管阻斷術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)宮腔填塞等,,分娩后子宮和胎盤的處理,（一）胎盤原位保留（leaving t

6、he placenta in situ）1）部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然后行子宮縫合和/或子宮重建2）胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留,,監(jiān)測及治療,（1）感染監(jiān)測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發(fā)生率為18%~28%，在術(shù)前0.5~2.0 h內(nèi)或麻醉開始時給予抗生素，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量＞1 500 ml

7、，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染?？股氐挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況延長抗生素使用時間。對手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96 h。對感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術(shù)。（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認(rèn)為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療

8、成功率，但近年發(fā)現(xiàn)，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤植入患者的結(jié)局。由于胎盤植入患者應(yīng)用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應(yīng)，近期文獻(xiàn)均不支持氨甲蝶呤用于胎盤植入患者的保守治療。,,子宮切除,子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。當(dāng)患者有下列情況時應(yīng)行子宮切除術(shù)：（1）產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染；（3）子宮破裂修補(bǔ)困難；（4）其他因素需行