頑固性高血壓的診斷流程鐵人醫(yī)院

1、頑固性高血壓的診斷流程,,頑固性高血壓流行病學(xué),AHA發(fā)布: 頑固性高血壓粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在 30 - 40 %以上,確定診斷,排除假性難治性高血壓,鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素,尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物,尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù),藥物治療,轉(zhuǎn)診至高血壓專家,2008年AHA對頑固性高血壓定義：患者應(yīng)用了3

2、種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中一種應(yīng)是利尿劑而且三種藥物已達(dá)到最佳劑量，血壓仍未到達(dá)目標(biāo)：收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg糖尿病或腎病患者應(yīng)收縮壓<130mmHg和舒張壓<80mmHg血壓達(dá)標(biāo)，但已服用4種或更多種降壓藥,確定診斷,何為最佳劑量？應(yīng)用多長時間不達(dá)標(biāo)可以診斷？不能應(yīng)用利尿劑（如痛風(fēng)）如何診斷？,疑問,George Mansoor診斷標(biāo)準(zhǔn),1、至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥物

3、2、聯(lián)用一種與腎功能水平相匹配的利尿劑3、診室血壓明顯高于目標(biāo)血壓4、經(jīng)過至少3個月的臨床隨訪,臨床特征,1、常伴有一定程度的臟器損害特征，尤其是腎功能損害，血管重塑；2、常伴有的神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫因子的持續(xù)增高、或存在容量超負(fù)荷、代謝超負(fù)荷等病理生理狀態(tài)；3、針對性地積極糾正這些因素或改變這些狀態(tài)對難治性高血壓的治療十分關(guān)鍵。,血壓測量方法偏差白大衣高血壓假性高血壓治療性因素,排除假性難治性高血壓,1. 診所測壓；

4、 2. 自己測壓； 3. 24小時動態(tài)血壓(ABPM)。,常用的三種血壓測量方法,1. 診所測壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)● 靜坐數(shù)分鐘?！?標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗 者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！?采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。● 第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。● 老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情 況須測量立位血壓。

5、,1. 診所測壓：● 無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平?！?對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更 好?！?在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子 腕>上臂。但 必須嚴(yán)格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。,2. 自己測壓：不是替代● 定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。● 能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公 室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！?是評價(jià)治療

6、效果很有價(jià)值的輔助方法。,3. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：● 高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或 日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切?！?24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%， 心血管死亡率↑34%。,ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南：● 24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而 不是按全部24小時平均血壓，于是，AB

7、PM平 均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差 平均12/7mmHg。,● 由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83 mmHg，可定義為頑固性高血壓?！?但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。,ABPM評價(jià)預(yù)后更客觀：● 一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物 (

8、包括利尿劑)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3組：平均DBP ①97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測壓對預(yù)后評價(jià)更強(qiáng)。,標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)。 靜坐5分鐘，避免吸煙、喝咖啡。 手臂與心臟在同一水平位置。 標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25c

9、m的氣囊。 袖帶不能置于有阻力的衣服外面。 放氣速度不能過快。 聽診器胸件不能置于袖帶內(nèi)。,測血壓注意事項(xiàng),占頑固性高血壓20-30%多為輕中型高血壓、幾乎不伴靶器官訊損害24小時動態(tài)血壓家庭自測血壓——符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì),白大衣高血壓,假性高血壓,1、顯著地高血壓而無靶器官損害2、抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈，疲倦）3、X線顯示肱動脈鈣化征4、上肢動脈比下肢動脈血壓更高5、嚴(yán)重的和單

10、純收縮期高血壓,醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，文化程度低。詳細(xì)詢問病史是否有間斷停藥、減藥降壓藥物聯(lián)用不合理 降壓藥物分為兩大陣營，第一陣營為抑制交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的藥物，包括ACEI，ARB、β受體阻滯劑；第二陣營為利尿劑和血管擴(kuò)張劑。兩大陣營之間的藥物聯(lián)合是合理的，同一陣營藥物聯(lián)合，降壓效果無明顯協(xié)同作用。,治療性因素,,鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素,肥胖 嗜

11、鹽 酗酒,全球性疾病,肥 胖,肥胖 ( 腹型,BMI ﹥25) (代謝綜合征…..) ↓ 肥胖性腎小球硬化 ↓ 巨大腎小球→腎功能異?！駻Ib ↑ ↓

12、 高血壓→瘦素↑ ↓ ↑ NE ↑ /SNS ↑ /ET ↑ /ATII ↑ ↓ ↓ 心腦血管事件 ↑ ↑,肥胖,近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)

13、生發(fā)展中具有重要意義脂肪組織已被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官: 脂肪組織 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌與IR有關(guān)的 物質(zhì). 可見肥胖 - IR / 高血壓之間關(guān)系復(fù)雜,肥胖與高血壓,研究表明: BMI﹥27, 88%有

14、IR, 部分有HI 肥胖→ IR →高血壓難以控制的機(jī)制? 1. 肥胖→ IR → Na潴留→周圍血管收縮 ↓ 肌肉毛細(xì)血管床↓

15、 ↓ 造成降壓反應(yīng)差 2. HI → 交感激活 → 藥效↓,肥胖與高血壓,體重減少1 Kg,BP ↓ 1 mmHg體重減少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%, 可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著,肥胖與高血壓,飲

16、食干預(yù)減肥對高血壓帶來的益處一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人, 每年體重下降4.5Kg, 60 %不服降壓藥物,BP維持正常,且與限鹽無關(guān). 提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽,肥胖與高血壓,● 慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危 險(xiǎn)因素中占首位?！?常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

17、 管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL- C(10%±)，但TG↑?！?乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。,酗酒,,一般成人每天只需要1-2克鈉，過多就造成體內(nèi)鈉潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔變細(xì)血管阻力增加，血容量增加，加重心腎負(fù)擔(dān)及并引起動脈粥樣硬化，又進(jìn)一步引起排鈉障礙，從而使血壓升高,嗜鹽,食鹽量高的人群，平均血壓升高，高血壓發(fā)病率也高；而食鹽較低的未開化人群（如愛斯基摩人）則幾乎沒有血壓升高的病人。

18、有人發(fā)現(xiàn)食鹽高地區(qū)腦卒中的死亡率是食鹽低的地區(qū)的2倍。還有人推測，我國人群每天平均攝鹽量每增加1倍，平均收 縮壓增加0.267kpa，舒張壓增加0.26kpa，因此食鹽與高血壓有明顯的相關(guān)性。,嗜鹽,甘草口服避孕藥、雌激素、黃體酮類固醇非甾體抗炎藥可卡因促紅細(xì)胞生成素環(huán)孢素,尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物,阻塞性睡眠呼吸暫停腎實(shí)質(zhì)性疾病腎血管性疾病嗜鉻細(xì)胞瘤主動脈縮窄Cushing綜合癥焦慮、抑郁、驚

19、恐,尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù),1、增加劑量或改變藥物的不同聯(lián)合優(yōu)化現(xiàn)有治療，仍不能控制追加強(qiáng)效利尿劑2、停止原治療，開始新治療，有助于打斷惡性循環(huán)3、若三種以上藥物仍無效，可先靜脈用藥，阻斷惡性循環(huán)，帶血壓下降后口服維持4、常規(guī)治療無效，可考慮肼屈嗪（肼苯噠嗪）或米諾地爾（長壓定），必要時聯(lián)用可樂定,藥物治療,如發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓或經(jīng)調(diào)整治療方案6個月后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，及時專職高血壓專家處進(jìn)一步檢查,轉(zhuǎn)診至高血壓專家,祝大家工作