急腹癥鑒別診斷與臨床思維腹部外科

1、急腹癥的鑒別診斷與臨床思維,一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。 如何搞好急腹癥學教學（或繼續(xù)醫(yī)學教育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。,二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

2、 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。,1. 按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外科急腹癥 婦產科急腹癥 兒科急腹癥,2．按病變性質分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥

3、 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）,三．腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。,1．按神經支配、傳導途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛：內臟神經受刺激感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產

4、生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’s Zones）。,軀體性腹痛的特點： ①痛閾較低、痛覺敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激癥 ③定位明確 ④植物神經反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。,內臟性腹痛的特點：①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥

5、、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經反射, 體格檢查特點為壓 痛或深壓痛。,2．按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,3．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

6、 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,診斷方法及要點：1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任

7、和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導; 藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。,內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻……主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經史、家族史而重點是腹痛。,2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~ 60

8、6;, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。,（1）視診（內容）腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：,（3）叩診（內容）： 腹脹性質：氣、液、實性 腹水：少量：移動性濁音（10

9、00ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：,（4）聽診（內容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準， 不少于1分鐘。,（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查

10、 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術,診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。陽性指標： ①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液 ②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)； ③淀粉酶超過100索氏單位（≥100?/L）； ④灌洗液中發(fā)出細菌者。,3．輔助檢查是

11、診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,*普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。,五、常見急腹癥的診斷

12、（按病變性質分類敘述）1．炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”， 占70~80%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； b. 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌 試驗：有助于診斷，但主要是用來術前 闌尾定位。輔

13、助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,（2）急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：

14、血RT WBC↑N↑；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。,（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。,體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑

15、N↑，血、尿淀 粉酶↑； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產、引產、 流產、手術、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛

16、、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。,2．破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內 迅速擴散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。,（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經：>6周

17、或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。,體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠試驗（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。,3．梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結石并感染病史：a. 多有膽道結石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

18、c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBC↑N↑，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征

19、。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉、腸套疊等）病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。,體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、

20、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。,（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。,體檢： “體癥不符”——癥狀重、體征少輕， 腹部多無明

21、顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。,5．出血性急腹癥（1）消化道內出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血……；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵指標；小出血：5ml 大便潛血試驗（+）；

22、50~70ml 出現(xiàn)黑便；300ml 血胃內潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,（2）腹腔內出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。,6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內臟損傷（3）消化道異物及損傷,7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其 中的一個部分）（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)

23、疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮 膚型、關節(jié)型、腹型、腎型,（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M癥（6）中毒性疾病：如：鉛中毒（7）神經系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠浲?、腹 型癲癇。,六、小結1．掌握急腹癥的概念及分類；2．掌握腹痛的概念、分類及臨床特點；3．掌握急腹癥的診斷方法（手段）；4．了解急腹癥的診斷思維程序；,本人總結