腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用薛長(zhǎng)勇

1、,PUMCH,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用,,,,,,,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的概念,支持,減少手術(shù)并發(fā)癥,途徑中心靜脈，包括PICC腸外營(yíng)養(yǎng)周?chē)o脈臨床營(yíng)養(yǎng) 要素型非要素型疾病特異型天然飲食組件型治療 腸瘺 痊愈作用,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)概念,EN：是指用于特殊醫(yī)療目

2、的的營(yíng)養(yǎng)制品，包含所有形式的營(yíng)養(yǎng)支持物質(zhì)，而與支持途徑無(wú)關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：所有因特殊醫(yī)療目的而設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)制品，包括管飼和經(jīng)口服用。包括（1）完整配方型（2）不完全配方型經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）：有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑營(yíng)養(yǎng)支持：包含強(qiáng)化食品、ONS、管飼營(yíng)養(yǎng)以及腸外營(yíng)養(yǎng)。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通食物的區(qū)別? 中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成? 化學(xué)成分明確? 采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配

3、制? 營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理? 易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收? 無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少? 不含乳糖，適用于乳糖不耐受者? 對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕,? 可經(jīng)管飼喂養(yǎng),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持－歷史回顧,? 1598年 Capivacceus 管飼插入食道輸注液體? 1790年 Hunter 經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹病人? 1901年 Einborn

4、設(shè)計(jì)管遠(yuǎn)端附金屬小囊的十二指腸管? 1942年 Bisgard Levin胃管至空腸進(jìn)行喂養(yǎng)? 1952年 Wagner 聚乙烯喂養(yǎng)管? 1957年 Greenstein 要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑? 1965年 Winitz 將制劑用于正常人? 1973年 中國(guó) 引入和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑? 1980年以后 喂養(yǎng)管

5、放置技術(shù)的改進(jìn)，采用經(jīng)鼻十二指腸/空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置管均可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,PUMCH,是否所有飲食不佳的患者需要人工喂養(yǎng)?,,PUMCH,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,? 經(jīng)口服攝食不足或不能實(shí)施? 不愿經(jīng)口進(jìn)食,? 非故意的體重丟失,6個(gè)月內(nèi)體重丟失> 10%,? 3個(gè)月內(nèi)體重丟失> 5%? 營(yíng)養(yǎng)攝入減少 > 500 kcal/天,前提：胃腸道有（部分）功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) - 適

6、應(yīng)情況 -,神經(jīng)疾病腫瘤 老年有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良兒科 牙科 / 五官科胃腸道疾病,,腸

7、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,? 腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）? 完全性腸梗阻? 無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）? 高流量的小腸瘺? 有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥? 倫理學(xué)問(wèn)題,蔡威譯：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（第二版），2007，63,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則,? 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道? 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道----給予途徑的藝術(shù)? 如果一段腸道有部分功能，也要使用

8、這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意味著什么,推薦營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng),PUMCH,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的器械,為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無(wú)污染的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要各種器械的支持? 喂養(yǎng)導(dǎo)管? 腸內(nèi)輸注泵? 輸注管道? 管飼容器,標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合),特殊膳食（滿足特殊代謝需要）,小分子量(要素) 膳食,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇藝術(shù)患者的消化功能

9、大部分正常 嚴(yán)重受損患者的代謝基本正常 病理性改變,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類(lèi)型,不含膳食纖維配方,要素型 3. 組件型營(yíng)養(yǎng)素組件—以某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的膳食，以適合病人的特殊需要短肽制劑 包括—蛋

10、白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件，維生素組件、礦物質(zhì)組件4. 特殊疾病應(yīng)用型嬰兒用膳食、肺病專用需經(jīng)腸道消化后才能被吸 膳、糖尿病專用膳、肝功收和利用 能衰竭用膳食、腎功能衰竭用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥用苯丙酮尿癥,,,不適合進(jìn)行管飼 —— 易堵管營(yíng)養(yǎng)成分、含量不均衡制作費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)用問(wèn)題衛(wèi)生問(wèn)題,醫(yī)院自制勻漿膳食,,PUMCH,?

11、 液 體? 粉 劑,劑型,價(jià)格,,PUMCH,液體腸內(nèi)制劑的優(yōu)點(diǎn),1、在生產(chǎn)中已經(jīng)過(guò)滅菌處理，,污染風(fēng)險(xiǎn)減至最小2、避免制備上的錯(cuò)誤,3、減少了護(hù)士的操作時(shí)間4、方便、簡(jiǎn)單、安全、可靠,,蛋白質(zhì)來(lái)源,整蛋白型— 適于胃腸道功能正常病人價(jià)廉、味美、膳食滲透較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無(wú)需消化即可被吸收味道差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短 肽 型— 適于消化和吸收功能受限

12、病人,滲透壓低，吸收不遜于氨基酸,,PUMCH,脂肪含量,標(biāo)準(zhǔn)型：>20%,低脂肪型：5%~20%極低脂肪型：50%,,PUMCH,脂肪來(lái)源,長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制劑,早產(chǎn)兒制劑：增加MCT的比例,,中鏈甘油三酯特點(diǎn),指含6~12個(gè)碳鏈的脂肪酸1. 不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；2. 不需胰脂酶的分解即可吸收；3. 在腸道內(nèi)的脂解速度較快；4. 當(dāng)小腸吸收面

13、積縮小時(shí)亦能吸收；5. 可直接經(jīng)過(guò)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)而無(wú)需通過(guò)淋巴循環(huán)；,6. 可促進(jìn)LCT的吸收,,糖類(lèi),? 乳糖含量胃腸道疾病及營(yíng)養(yǎng)不良者：限制乳糖入量無(wú)乳糖制劑：適用于乳糖不耐癥患者? 葡萄糖增加配方的滲透壓? 低聚葡萄糖較乳糖更易消化，且滲透壓低于一般葡萄,糖，僅為1/5,,PUMCH,滲透壓,等滲：<350mOsm/kgH2O,中等高滲：350~550mO

14、sm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O,嬰兒滲透壓：150~380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓：<460mOsm/kgH2O,,,,,各種營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)滲透壓的影響,營(yíng)養(yǎng)素 mOsm/g葡萄糖、果糖 5.5蔗糖、乳糖 2.3低聚糖 <1.1游離氨基酸 5.8

15、整蛋白 無(wú)影響脂肪 無(wú)影響,,PUMCH,膳食纖維,（1）吸收水分利于排便（2）促進(jìn)消化酶分泌（3）影響血糖水平,（4）降低膽固醇阻止膽石形成（5）影響礦物質(zhì)吸收,（6）維護(hù)結(jié)腸粘膜完整性,,飼喂管的選擇,? 長(zhǎng)度：100，125厘米? 直徑：管道直徑用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位（Fr）表示，1單位相當(dāng)于1/3mm，? 病人對(duì)Ch８(

16、2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入,,,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn),含100%的游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜的碳水化合物濃度；氮源來(lái)源于氨基酸，低脂肪，無(wú)渣，糞便排出量少，不需消化液或極少消化液便可吸收熱量與氮的比值為128:1；脂肪來(lái)自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，,以減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激。,,,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的適應(yīng)病癥

17、急性壞死性胰腺炎的恢復(fù)期低蛋白血癥(白蛋白小于 3.0mg/dl)低位腸瘺時(shí)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短腸綜合征的患者（小腸的長(zhǎng)度短于60cm）,炎性腸道疾患如：克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎,,,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液\粉劑,蛋白質(zhì)為乳清蛋白水解物小腸有運(yùn)輸氨基酸體系也有運(yùn)輸?shù)途垭捏w系，低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血容易被體內(nèi)利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少,,,進(jìn)入胃腸道后可刺激消化

18、腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過(guò)程同正常食物含有的中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收可提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要,平衡型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑特點(diǎn),,,蛋白質(zhì) 碳水化合物 脂肪 膳食纖維0.75 kcal/ml 30g 92.3g 29.18g 11.25g1 kcal/m l40g

19、 123g 38.9g 15g1.5 kcal/m l60g 184.5g 58.5g 22.5g,平衡型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液特點(diǎn),,,為淡黃色粉末，氣芳香、味甜。含有蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素和礦物質(zhì)容積滲克分子濃度為379mOsm/L熱氮比為177：1，非蛋白熱氮比為152：1,平衡型整蛋白腸

20、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑特點(diǎn),,,平衡型整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的適應(yīng)證,面或頸部創(chuàng)傷,顱頸部手術(shù)后；吞咽功能性或神經(jīng)性損害;意識(shí)喪失的病人和接受機(jī)械通氣的病人；高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷;神經(jīng)性厭食；腸道檢查準(zhǔn)備期間及手術(shù)前后的支持,,,配方符合歐美糖尿病協(xié)會(huì)的推薦和要求, 提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點(diǎn)碳水化合物來(lái)源于緩釋淀粉,可改善糖耐量異?；颊叩难乔€下面積及胰島素曲線下面積減少

21、糖尿病患者的葡萄糖負(fù)荷所含膳食纖維有助于維持胃腸道功能,糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,,,Ohkuma K, Wakabayashi S. Fibersol-2: A soluble, non-digestible, starch-derived dietary fibre, in McCleary BV, Prosky L:Advanced Dietary Fibre Technology 2000, p 510,糊化,低血糖

22、指數(shù)高度溶解性體外發(fā)酵慢,,,,緩釋淀粉對(duì)血糖的影響,普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,淡，深黃色乳狀液體, 有四種不同的味道：淡蘑菇香味(香草口味滲透壓330mOsm/L)淡水果香味 (水果口味滲透壓350mOsm/L)淡蔬菜香味(蔬菜口味滲透壓330mOsm/L)淡谷味(中性口味滲透壓390mOsm/L ),腫瘤適用型乳劑的特點(diǎn),,,腫瘤型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的適應(yīng)證,用于癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：①惡病質(zhì)；②厭食（畏食）；③咀

23、嚼和吞咽障礙；④食管梗阻；⑤用于對(duì)脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的患者,,,高脂肪、高能量、低碳水化合物含量。適用于癌癥患者的代謝需要。其中所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改善免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力內(nèi)含膳食纖維有助于維持胃腸道功能。,制劑特點(diǎn),,,高分子量、易于代謝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營(yíng)養(yǎng)治療,能夠滿足病人的能量需求

24、和增加的蛋白質(zhì)需要量, 減少氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。小腸容易吸收的中鏈三酰甘油（三酰甘油）,為創(chuàng)傷后的代謝提供大量?jī)?yōu)質(zhì)的能量底物。,高蛋白、高能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,,,富含精氨酸ω-3多不飽和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖,免疫增強(qiáng)型制劑（茚沛Impact）混懸液 特點(diǎn),,,士強(qiáng)（Stresson Multifibre ）特點(diǎn),為復(fù)方制劑, 乳狀混懸液pH 6.0-7, 滲透壓

25、為380mOsm/L麥芽糊精，水解小麥蛋白，酪蛋白，中鏈脂肪酸三酰甘油，膳食纖維，L-精氨酸，魚(yú)油，大豆磷脂，植物油，各種礦物質(zhì)和維生素（包括β-胡蘿卜素）及微量元素等。能量密度1.25Kcal/ml ,非蛋白能量與氮的比值79：1,,,專用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物的EN配方減少二氧化碳的生成，從而減少慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留。含14.1g/L

26、的大豆多糖纖維素，符合膳食纖維素的推薦量高油紅花油（富含單不飽和脂肪酸）提供85％的脂肪，菜子油提供10%，卵磷脂提供5%菜子油是α-亞麻酸的來(lái)源?？商岣?型糖尿病患者血漿中三,酰甘油和HDL膽固醇的水平，但不升高LDL膽固醇,肺病適用型（益菲佳Pulmocare混懸液）,,其他制劑：疾病適用型,? 糖尿病適用型? 腎病專用型? 腫瘤專用型? 老年癡呆專用? 心功能不全專用,。。。。。。,,未來(lái)—個(gè)體化制

27、劑,? 維生素? 微量元素? 糖（乳糖、蔗糖、葡萄糖、糊精）? MCT? 魚(yú)油? 蛋白質(zhì)（乳清蛋白粉/乳鐵蛋白粉）,? 膳食纖維粉,,其他新型營(yíng)養(yǎng)制劑,? 肝用配方：高支鏈氨基酸? 腎用配方：高能、低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷低鉀? 老年癡呆用：? 腦血管疾病用：,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法,? 間歇性喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：類(lèi)似經(jīng)口喂養(yǎng)缺點(diǎn)：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜合征、胃排空延遲、誤吸? 持續(xù)性喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：容易

28、耐受，利于營(yíng)養(yǎng)吸收缺點(diǎn)：活動(dòng)受限,,管飼的給予方式,? 胃管：鼻胃管 & 胃造口管– 空針給藥：20ml 針筒– 間歇性輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋盛放每次300ml，1~2小時(shí)完成? 空腸管：鼻腸管 & 腸造口管– 連續(xù)性輸注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋盛放從10~20ml/h 開(kāi)始 逐漸增加給藥速度,,管飼投給方法,一次性投給:注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋經(jīng)輸注

29、管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注:持續(xù)12~24小時(shí)，3~4日的啟動(dòng)期,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃飼喂計(jì)劃 毫升/小時(shí) 分鐘/滴數(shù)第一天 0－6 小時(shí) 50 156－12 小時(shí) 75 2512－24小時(shí) 100 3

30、5第二天 0－6 小時(shí) 100 35125 40第三天 12－24 小時(shí) 125 40,150,50,,標(biāo)記非常重要,PUMCH,,,,,,加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理,避免嚴(yán)重并發(fā)癥,錯(cuò)誤方法 正確方法,,PUMCH,營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的作用,? 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估? 入院營(yíng)養(yǎng)病歷

31、記錄,? 選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及應(yīng)用裝置? 在營(yíng)養(yǎng)支持小組中發(fā)揮指導(dǎo)作用? 參與醫(yī)療查房,? 營(yíng)養(yǎng)教育（醫(yī)師、藥劑師、護(hù)師、醫(yī)學(xué),生）,,PUMCH,營(yíng)養(yǎng)支持小組,? 提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)? 減少代謝并發(fā)癥,? 減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率? 降低營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用,合理的治療方法和裝備合理的臨床監(jiān)控縮短住院日,,,建立營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）,1.完善PN/EN研究方法、有關(guān)技術(shù)理論發(fā)展2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導(dǎo)管方

32、面*3. 降低并發(fā)癥，縮短住院日4.避免不合理的應(yīng)用PN支持造成的費(fèi)用增高5.HNS可降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用6.如沒(méi)有NST易走向誤區(qū)，國(guó)外已形成專業(yè)化學(xué)科,*Isabel Correia,MD,Ph D中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2004 ，12（增刊）21,,,,,,重度營(yíng)養(yǎng)不良患者,合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)，康復(fù)快,胃 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 腸外營(yíng)養(yǎng)液輸 用鼻空腸硅管液泵