骨質(zhì)疏松教育

1、骨質(zhì)疏松的治療,,骨質(zhì)疏松癥的定義,骨質(zhì)疏松癥是以低骨量及骨微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣? 導(dǎo)致骨脆性增加和易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病。,骨質(zhì)疏松癥的分類,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松（90％）： I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 Ⅱ型：老年性骨質(zhì)疏松癥2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 繼發(fā)于其他疾病或藥物引起3.特發(fā)性骨質(zhì)疏松 原因不明，常有家族史,骨量隨年齡的變化,Bone Mass,Fracture Ris

2、k,Years of Age,Women,Men,Peak Bone Mass,6月齡大鼠卵巢被切除3個(gè)月后,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,正常情況,骨質(zhì)疏松,骨丟失,,各種破骨細(xì)胞形態(tài),健康人體骨重塑過程,破骨細(xì)胞前體細(xì)胞,破骨細(xì)胞,單核細(xì)胞,成骨細(xì)胞前體細(xì)胞,成骨細(xì)胞,骨折－骨質(zhì)疏松的主要危害！,骨質(zhì)疏松性骨折由于骨強(qiáng)度降低而引起的脆性骨折，以椎體骨折最常見、髖部骨折最嚴(yán)重髖部骨折專指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)部位的骨折，包括股骨頸骨折和大轉(zhuǎn)子骨折,骨松

3、性髖部骨折的危害性,一般需要手術(shù)，術(shù)后只有少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前的水平有20%的髖部骨折患者會在一年內(nèi)死亡有20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折如果進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可顯著降低骨折發(fā)生率。,,,,,,,髖部骨折引起的死亡－－高于乳腺癌的死亡率！,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防,目前預(yù)防比治療更重要！青少年——運(yùn)動,營養(yǎng)( 鈣劑、 維生素D、蛋白和維生素），以提高骨量峰值為目標(biāo)。在絕經(jīng)期的開始就使用骨吸收抑制劑。,骨質(zhì)疏松癥的治療,終點(diǎn)目

4、標(biāo)預(yù)防骨折,尤其是髖部骨折,,,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療,治療 (一)基礎(chǔ)治療⒈ 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，注意適當(dāng)戶外活動。⒉ 鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量為800mg。,（二）藥物治療,抑制骨吸收促進(jìn)骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 降鈣素 雌激

5、素,,,,,,,,,鈣制劑,不論何種骨質(zhì)疏松癥均需補(bǔ)鈣提供骨礦物質(zhì)，增加骨強(qiáng)度鈣攝入推薦劑量：老年人1g/d，絕經(jīng)期婦女1.5g/d，青少年1.2g/d鈣劑常與維生素D聯(lián)用，聯(lián)用時(shí)鈣劑應(yīng)限制在800mg/d以下。,補(bǔ)鈣劑量問題,≥65歲老年人：1500mg／d(單獨(dú)用）； 1000mg／d（與雌激素合用）孕婦：補(bǔ)1200mg／d，由于胎兒骨骼生長主要在晚孕期，此期應(yīng)是補(bǔ)鈣時(shí)機(jī)原則：勿使孕婦血鈣高于正常，否則會抑制胎兒甲狀旁腺發(fā)

6、育?？稍陂_始補(bǔ)鈣后2周查一次血鈣哺乳婦：補(bǔ)1200～1500 mg／d，乳汁每日溢出160 ～300mg,鈣的安全性,不良反應(yīng)極少，極少數(shù)人有胃部不適，便秘Curhan,GC等報(bào)告飲食中補(bǔ)鈣（1050－1500mg）4年并未引起尿路結(jié)石增多，還有人報(bào)告可以減少尿路結(jié)石形成禁止每日補(bǔ)鈣＞4000mg，如＞ 2000 mg／d應(yīng)注意監(jiān)測可能的不良反應(yīng)。已有尿路結(jié)石者慎補(bǔ)鈣,1,25(OH)D的安全性,西方人用1ug／d約25﹪發(fā)生高

7、血鈣； 日本人1ug／d高血鈣發(fā)生率約3 ﹪； 用量＞ 25ug／d可引起骨吸收。,藥物治療,骨吸收抑制劑,⒈ 雌激素類： 禁用:應(yīng)用雌激素時(shí)，患者醫(yī)師均應(yīng)了解其利弊，凡患有乳癌、子宮內(nèi)膜癌、活動性肝病和結(jié)締組織病，半年內(nèi)患血管性血栓形成疾病者。 慎用:凡有偏頭痛、血栓形成病史、家族性高甘油三脂血癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族

8、史者、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者。 適用:絕經(jīng)早期出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀/或伴有骨質(zhì)疏松高危因素者。,Women‘ s Health Initiative (WHI),結(jié)果:隨訪至2002年7月（5.2年），HRT組與安慰劑組相比?髖部和椎體骨折的危險(xiǎn)性降低了33％?結(jié)腸癌的發(fā)生率降低了37％?乳腺癌的發(fā)生率增加了26％?冠心病、腦卒中和肺栓塞的危險(xiǎn)性均增加,2.降鈣素類 ： 鰻魚降鈣素，鮭

9、魚降鈣素。,降鈣素（Calcitonin),直接與破骨細(xì)胞受體結(jié)合，快速抑制破骨細(xì)胞活性，抑制低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的骨量減少并維持骨量作用于神經(jīng)中樞特異性受體，升高內(nèi)啡肽水平，阻止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抑制前列腺素的合成，可作為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛的首選藥物,有效降低骨吸收,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,鮭魚降鈣素鼻噴劑治療組尿NTX/Cr比值迅

10、速、顯著持續(xù)降低,*P<0.05#P<0.01¶P<0.001§P<0.0005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,基線,3,6,9,12,,,月,* #,#,¶§,¶ §,尿NTX/Cr變化百分比（％）,降鈣素治療骨質(zhì)疏松隨機(jī)、雙盲 對照試驗(yàn),3.雙膦酸鹽類,1.羥乙

11、基雙膦酸鹽（Etidronate）;2.利塞膦酸鹽（Risedronate）;3.阿侖膦酸鹽（Alendronate）; 有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍，返流性食道炎者慎用。,雙膦酸鹽（Bisphosphonates或Diphosphonates）,,雙磷酸鹽,迄今已開發(fā)出十幾中，上市六種，按藥效分三代第一代：依替磷酸二鈉、氯膦酸二鈉 除抑制骨吸收外還抑制正常骨礦化第二代：替魯磷酸鈉、帕米磷

12、酸鈉 治療劑量不阻滯礦化第三代：阿侖磷酸鈉、利塞磷酸鈉 消除了抑制正常骨礦化作用而且抗骨吸收 作用增強(qiáng),藥代動力學(xué),1.體內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)能分解P－C－P的酶，吸收后的原型儲存、排泄2.腸道吸收率很低，如與食物或鈣同時(shí)攝入則更低3.腸道吸收以后很快進(jìn)入骨組織，血中半衰期很短，在人體為0.5～2h4.大劑量﹑快速注射會形成不溶性復(fù)合物，影響腎功能,藥代動力學(xué),5.數(shù)天能達(dá)到作用峰值，而骨中

13、含量峰值要數(shù)年或數(shù)十年才能達(dá)到6.骨中BP存留時(shí)間長，也許是終生7.也能經(jīng)鼻和透皮吸收8.能通過胎盤,,,BP的不良反應(yīng),使用得當(dāng)，不良反應(yīng)少，可能的不良反應(yīng)有：快速、大量注射可引起腎功能損害，甚至腎衰輕度、短暫低血鈣，但與氨基糖甙類抗生素合用可致嚴(yán)重低血鈣含N的BP可引起消化道癥狀，甚至侵蝕性食管炎。所以一定不能睡前服，服藥時(shí)要多飲水，服后走動，勿臥床或斜倚短暫發(fā)熱、感冒樣癥狀，伴LC下降、C－反應(yīng)蛋白上升,Zn下降。

14、,下頜骨壞死的問題,1. 有惡性腫瘤的基礎(chǔ)；2. 靜脈滴注雙磷酸鹽;3. 多數(shù)人壞死前接受了牙科手術(shù).4. 用福善美發(fā)生的極少。,BP作用的反指征,腎功不全應(yīng)減量骨折、帶骨假體者應(yīng)使用不引起骨軟化的BP或劑量慎用于食管或胃疾患者禁用于孕婦，哺乳婦禁止與氨基甙類抗生素合用,雙磷酸鹽,作用機(jī)理抑制破骨細(xì)胞形成導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡附著于骨表面，影響破骨細(xì)胞活性干擾破骨細(xì)胞從基質(zhì)接受骨吸收信號通過成骨細(xì)胞介導(dǎo)，減低破骨細(xì)胞活

15、性,4小時(shí)：聚集于骨吸收陷窩,Bone. 1996;19: 281.,福善美的作用機(jī)理：定位于骨組織,12 小時(shí)：在破骨細(xì)胞中,阿侖磷酸鈉,FOSIT,對象：34個(gè)國家，153個(gè)中心，1908例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女方法：隨機(jī)分兩組，給予阿侖磷酸鈉和安慰劑時(shí)間：為期1年,,Bone Mineral Density Spine,Months,0 3* 6*

16、 12*,6543210-1,,,,,,,,,Alendronate Placebo,,,,,,,Pols et al, Osteoporos Int 1999, 9: 461-468,* p < 0.001,Mean Percentage of Change,FOSIT,結(jié)果：治療組與安慰劑組相比?腰椎骨密度提高了4.9%?股骨頸骨密度提高了2.4% ，

17、股骨粗隆提高了3.6%?全髖骨密度提高了3.0%?非椎體骨折危險(xiǎn)性降低了40％?骨轉(zhuǎn)換率明顯下降,FIT,對象：6459例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女方法：根據(jù)是否存在椎體骨折分為兩組，骨折組（2072）和非骨折組（4432）隨機(jī)給予阿侖磷酸鈉（前兩年5mg/d,后3年10mg/d）和安慰劑時(shí)間：為期5年,Incidence of Clinically Apparent Vertebral Fractures by Alendron

18、ate in the FIT-Study,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,Time of Study (Months),Cumulative Incidence,,,Placebo,,Alendronate,*,*,*,*,*,* signifcant difference to placebo,- 59 %(p=0.03),,Black et a

19、l.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 95: 4118-4124,Incidence of Hip Fractures under Alendronate in the FIT-Studie,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,0,6,12,18,24,30,36,Time of Study (Months),Cumulative Incidence,,,Placeb

20、o,,Alendronate,*,*,*,*,- 63 % (p=0.014),,Black et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 95: 4118-4124,* signifcant difference to placebo,,,,阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使腰椎BMD持續(xù)增加,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,平均百分比改變 (±SE),,,,ALN 5 mg (n=78),ALN 10 mg (n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑 (n=83),Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199.,基線到第10年的平均百分比改變在每個(gè)治療組后的括號中。,(9.3%) p<0.001,(13.7%) p<0.001,(

22、9.3%) p<0.001,,,阿侖膦酸鈉10mg應(yīng)用10年可使全髖BMD持續(xù)增加,ALN 5 mg (n=78),,ALN 10 mg (n=86),,ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑 (n=83),,Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:1189–1199.,基線到第10年的平均百分比改變在每個(gè)治療組后的括號中。,,,,年數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平均百分比改變 (±SE),(2.9%) p<0.05,(6.7%) p<0.001,(3.4%) p<0.001,,FDA已批準(zhǔn)的福善美適應(yīng)癥,預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥,福善美的作用機(jī)理,抑制骨吸收

24、 正骨平衡降低骨轉(zhuǎn)換率,,,,假如只服用鈣或維生素D,4.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,作用機(jī)理 非激素制劑，與雌激素受體結(jié)合，選擇性的作用于不同組織的雌激素受體，在不同靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）,第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的SERM?預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，提高絕經(jīng)后婦女骨密度?降低血脂和

25、乳腺癌的發(fā)生率?可拮抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激,MORE,對象：25個(gè)國家，180個(gè)中心，7705例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女方法：隨機(jī)分兩組，給予雷洛昔芬60或120mg/d和安慰劑時(shí)間：為期3年,MORE,結(jié)果：治療組與安慰劑組相比?股骨頸和椎體骨密度提高2.1~2.7%?腰椎骨折的危險(xiǎn)性降低了30~50%?浸潤性乳腺癌的危險(xiǎn)性降低了72%?不增加子宮內(nèi)膜的厚度不引起陰道出血?對血脂代謝有良好作用,MORE,?不良反應(yīng)：?

26、潮熱?腿部痙攣?深靜脈血栓栓塞,,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱、下肢痙攣及靜脈栓塞的危險(xiǎn)性增加。有靜脈栓塞病史的患者禁用，長期臥床和長時(shí)間乘飛機(jī)期間不用。,藥物治療,骨形成促進(jìn)劑,,甲狀旁腺激素（PTH）,甲狀旁腺素PTH,目前最有前途的骨形成促進(jìn)劑 2002年由美國FDA批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥加強(qiáng)腎1α-羥化酶活性，增加鈣吸收,間歇使用骨形成大于骨吸收抑制成骨細(xì)胞凋亡, 增加成骨細(xì)