小兒嚴(yán)重心律失常東莞

1、兒童常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常,喻文亮急診醫(yī)學(xué)科／重癥醫(yī)學(xué)科南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心律失常的原因,,,,心律失常嚴(yán)重,可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，短暫意識(shí)喪失或猝死等危急狀態(tài)的心律失常,沒(méi)有嚴(yán)格定義但廣泛使用,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：大動(dòng)脈波動(dòng)消失或外周動(dòng)脈波動(dòng)減弱，心室博出量降低,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,,希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機(jī)理引起的一組心動(dòng)過(guò)速,臨

2、床特征,,1.突發(fā)突止2.持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，數(shù)秒，數(shù)小時(shí)，數(shù)天3.發(fā)作時(shí)心悸，焦慮，恐懼，乏力，眩暈，甚至昏厥，并可誘發(fā)心絞痛，心功能不全或休克,連續(xù)3個(gè)以上快速Q(mào)RS，HR150~250bpm（注意：<3m 230bpm，<3y 210 bpm,<12y180bpm）R-R間隔絕對(duì)勻齊，QRS形態(tài)和時(shí)限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增寬而難以區(qū)別室性抑或室上性P‘與QRS關(guān)系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆?zhèn)餍蚐T-T可

3、有繼發(fā)性改變,心電圖表現(xiàn),Supraventricular Tachycardia,> 230 beats/min Narrow QRS P waves usually not visible,Idiopathic CHD (Ebstein’s anomaly, transposition),13,注意,1.兒童24-48 h后易發(fā)生心衰，>12 h時(shí)使用心律平慎重2.煩躁和嘔吐發(fā)生時(shí)間常常是PSVT開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間

4、3.患兒煩躁是由于心臟搏動(dòng)所致，鎮(zhèn)靜劑常常無(wú)效4.新生兒PSVT多系傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，陣發(fā)性哭吵,心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：（<12h）刺激迷走神經(jīng)腺苷 0.1 mg/kg,快速推注。備2-5 ml生理鹽水，緊接著推注進(jìn)去，不可延誤?？捎萌ü?。普羅帕酮 每次1-1.5 mg/kg，靜脈緩慢推注。如無(wú)效，相隔20-30 min可重復(fù)1-2次。有明顯心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者禁忌。,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全首選直流電復(fù)律

5、西地蘭--預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用胺碘酮,伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)首選β-受體阻滯劑美多洛爾艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min維持量,終止急性發(fā)作(一)興奮迷走神經(jīng)1、物理方法(1)刺激咽喉，引起嘔吐(2)Vasalva動(dòng)作(3)潛水反射：年長(zhǎng)兒面部浸于5゜C水盆中5～7秒。年幼兒用冰毛巾或冰袋敷面部10～15秒。,興奮迷走神經(jīng),

6、治療,手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷: 冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏氣（嬰幼兒）頸動(dòng)脈竇：?jiǎn)蝹?cè)按壓每次不超過(guò)5s，警惕心臟停搏瓦氏動(dòng)作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板,ATP強(qiáng)迷走神經(jīng)激動(dòng)劑，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）　iv　3-5s彈丸式推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kg，1次（<12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心

7、功能不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈,治療,普羅帕酮（心律平）：Ic類(lèi)藥物抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對(duì)室上性較好心律平1－2 mg/kg+10%GS20ml,IV,5min; 10-20min后可重復(fù)，總量不超過(guò)5 mg/kg有些患兒不能立即轉(zhuǎn)律，安靜后自動(dòng)轉(zhuǎn)律心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用,治療,如何有效推注腺苷,病人端,3 通,ATP 0.1 mg/kg,NS10 mL 沖管,西地蘭僅用于房

8、室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速合并心功能不全者超過(guò)12小時(shí)者先使用以保護(hù)心臟功能，并可以通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心律，延長(zhǎng)舒張期預(yù)激綜合征不能使用,治療,胺碘酮5-7 mg/kg緩慢靜脈推注（>20min），其終止心動(dòng)過(guò)速的有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/kg(<300)維持5-15 ug/kg.min心功能不全、寬QRS、其他藥物無(wú)效的PSVT選用心功能衰竭、甲亢、QT延長(zhǎng)慎用,治療,窄QRS合并心功能不全時(shí)，心律平、

9、異搏定不能使用，胺碘酮、洋地黃、ATP首選，但ATP慎重寬QRS有/無(wú)合并心衰，胺碘酮嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同步電復(fù)律藥物無(wú)效，可食道調(diào)搏，仍無(wú)效同步電復(fù)律,治療,電復(fù)律,嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效0.5-1J/kg洋地黃中毒引起的室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)律可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無(wú)創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏,室性心動(dòng)過(guò)速,室速,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱(chēng)為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30

10、秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需緊急處理,特征： 1.一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～250次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12s，兒童≥0.10s2.與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,非持續(xù)性室速（短陣室速）,單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如

11、索他洛爾、奎尼丁，胺碘酮等,Ⅰ型（藥物性或間歇性依賴(lài)性L(fǎng)QTS）藥物、低鉀、低鎂或明顯心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)，QT間期明顯延長(zhǎng)，并與明顯長(zhǎng)R-R間期有關(guān)。與心室復(fù)極障礙、觸發(fā)活動(dòng)、多發(fā)性折返或早期后除極有關(guān)硫酸鎂/氯化鉀：激活細(xì)胞膜上ATP酶，使復(fù)極均勻化異丙腎上腺素：縮短QT間期及提高心率，心室復(fù)極差異縮小試用Ib類(lèi)如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和Ⅲ類(lèi)持續(xù)發(fā)作時(shí)，按心搏驟停，室顫傾向者低能量電復(fù)律頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩

12、、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，宜安裝永久調(diào)搏器左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除,Ⅱ型（先天性L(fǎng)QTS或腎上腺素能依賴(lài)性L(fǎng)QTS）：可自嬰兒時(shí)期甚或成年才發(fā)病，QT間期明顯延長(zhǎng)，有巨大T波（TU融合波），有遺傳傾向。與心室交感神經(jīng)張力不平衡或與延遲后除極的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)β受體阻滯劑：首選藥物，減慢心率，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短無(wú)效持續(xù)發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或永久性起搏器 避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類(lèi)藥物,心室撲動(dòng),

13、正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次／分鐘(通常在200次／分鐘以上),心室顫動(dòng),心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。,心室停搏,室性逸搏,心電-機(jī)械分離,心電圖可呈緩慢（20~30次/分）、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但是無(wú)心搏出量，即使采用心臟起博，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng),臨床表現(xiàn),心臟喪失射血功能，循環(huán)中斷病人迅速出現(xiàn)阿-斯(Adams-

14、Stokes)綜合征意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到,心臟驟停三種心電圖形式,心室撲/顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離 室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其心臟驟停前 4 分鐘內(nèi)，約90％為室顫，早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵,,只有心肺復(fù)蘇，電除顫無(wú)效,治療,惡性室性心律失常：?jiǎn)涡涡缘獺R>230bpm、多形性、持續(xù)性、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（TDP）

15、、室顫/撲均應(yīng)終止室速發(fā)作無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物治療,尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂緩慢靜注（糾鉀），或異丙腎上腺素（），交感神經(jīng)依賴(lài)性（B-受體阻滯劑）,利多卡因,1-2mg/kg　iv　st必要時(shí)5-10min后重復(fù)有效后以20-50ug/kg.min維持1小時(shí)總量不超過(guò)300mg,胺碘酮,硫酸鎂,25%0.2-0.4ml/kg(25

16、-50mg/kg)　iv　10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持續(xù)靜持,緩慢性心律失常,嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm），少見(jiàn),癥狀及處理,病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀應(yīng)立即予藥物、臨時(shí)或永久起搏治療,房室傳導(dǎo)阻滯,病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn),第一度房室阻滯：患者通常無(wú)癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房

17、室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過(guò)慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，甚至抽搐?？砂l(fā)生Adams-stokes綜合征,Io型每個(gè)沖動(dòng)都傳至心室，但P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0．20s （兒童需要按年齡折算）,Ⅱ°Ⅱ型,P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,高度房室阻滯,房室傳導(dǎo)比例超過(guò)3:1以上，常有逸搏發(fā)生,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間

18、期不等)3.房率快于室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)),Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）,一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無(wú)關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過(guò)速或過(guò)緩引起暈厥。多見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長(zhǎng)、早搏太頻繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室率很快的室上性心動(dòng)過(guò)速等,阿斯氏綜合征,治療,病因治療藥物治療阿托品異丙腎/