腦血管疾病的血壓管理

1、腦血管疾病的血壓管理,NICU 陳潔,腦血流量:系指腦在單位時間流經的血液量而言。（CBF）腦灌注壓：腦灌注壓（CPP）是在動脈之間發(fā)現的壓力，所謂的差異平均動脈壓（MAP）和頭蓋骨內的（跨顱壓力或ICP）的壓力。CBF與CPP成正比,與血管阻力(CVR)成反比.CBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICP,基本定義,MAP (平均動脈壓=舒張壓+ 1 /3脈壓)一旦平均動脈壓降低至60mmHg以下時, 腦血流量就會顯著減少

2、, 引起腦組織的血液灌注不足, 導致腦功能障礙; 但當平均動脈壓> 140mmHg時,可因毛細血管壓過高而引起腦水腫, 甚至危及生命。因此應根據平均動脈壓進行血壓的合理調整.病理情況下,一旦腦血管自身調節(jié)功能受損,腦血流量和腦血容量將隨動脈壓的波動而被動變化,基本定義,腦損傷患者,ICP增高接近或達到平均動脈壓水平時,CPP急劇下降,腦血流完全終止,通常是進入腦死亡的最后通路.腦血管介入治療如球囊擴張術,動脈內支架植入術,改變

3、原有的動脈管徑,引起血流動力學的改變,影響腦組織的灌流,若低于腦組織的灌注域, 即可出現腦功能障礙。此時如及時恢復腦組織的灌流, 尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞, 否則將導致腦組織的不可逆損傷,對血壓應做嚴格監(jiān)控.,基本定義,腦出血急性期常伴有血壓升高, 研究表明當平均動脈壓MAP (平均動脈壓=舒張壓+ 1 /3脈壓) > 140mmHg ( 1mmHg= 01133kPa) 或降顱壓后收縮壓仍> 180mmHg, 舒張壓>

4、;120mmHg時, 死亡率明顯升高.腦出血后血壓升高是一種自動調節(jié)機制, 腦出血血腫的占位效應和出血灶周圍的水腫可導致顱內壓增高, 通過Cush ing反應反射性地引起血壓升高, 從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓。這種反射性的血壓升高是一種高級的保護機制, 因此對于腦出血后的血壓升高不應過于積極的降低血壓,否則會破壞此種保護性的自動調節(jié)機制.,高血壓腦出血具體管理策略,有作者報道高血壓腦出血后將血壓控制在( 161~ 180

5、) / ( 91~ 100) mmHg和( 181 ~ 200) / ( 101~ 110) mmHg的患者,其預后比血壓降至正常或血壓高于( 181 ~ 200 ) / ( 101 ~110) mmHg而未進行控制的患者明顯好。這說明腦出血急性期對血壓的控制要適度, 控制過度或任其升高而不進行處理,這兩種做法對患者的預后都不利。,高血壓腦出血具體管理策略,將血壓控制在一個理想的范圍內可以保證腦組織獲得足夠的血流量, 從而使腦循環(huán)得到改

6、善, 腦細胞功能得以恢復。對于血壓的調控要參考患者病前的基礎血壓, 病前不同的血壓水平對腦出血患者的神經功能的預后有著不同的影響。目前公認腦出血后血壓維持在( 161 ~ 200) / ( 91~ 110) mmHg能明顯改善腦出血患者神經功能的缺損,高血壓腦出血具體管理策略,術前血壓管理 合并心血管疾病的患者目標血壓為140/90mmHg以下合并糖尿病或者尿蛋白陽性的慢性腎病患者目標血壓為130/80mmHg以下而只要高危患者

7、,則血壓應控制在130/80mmHg以下,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,對于有嚴重雙側頸動脈狹窄或頸動脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依賴較高的血壓,降低血壓反而會加重腦缺血甚至引起腦梗死.,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,術中及術后血壓管理患者進入手術室后,常常會出現血壓增高、心率加快，明顯與術前基礎血壓不符，應仔細分析原因。排除疼痛，體位及其他不適，適當安慰患者。必要時使用鎮(zhèn)靜劑。術后常常引起腦血流動力學變化，包括低血流動力學

8、變化和高血流動力學變化。前者主要包括低血壓（通常定義為收縮壓<90mmHg)和心動過緩(通常定義為心率<50次/分);后者主要表現為高灌注綜合癥.,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,考慮到過度灌注和低灌注損傷,術后血壓控制非常重要.低血壓和心動過緩病理生理機制:多出現在頸動脈支架術后.頸動脈支架術后出現血壓變化通常被認為是因為術中的操作及術后支架的持續(xù)擴張刺激頸動脈竇壓力感受器引起.,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,低血

9、壓分類短暫性低血壓:指治療中出現的,經過自身調節(jié)很快恢復.收縮壓>90mmHg或通過藥物很快恢復.持續(xù)性低血壓:持續(xù)時間超過3小時,仍需藥物維持,最多可達10天.誘發(fā)因素:球囊擴張且求擴壓力持續(xù)時間較長,雙側頸動脈支架等.,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,對于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調整到收縮壓低于基礎20mmHg左右維持,根據血壓變化動態(tài)調整多巴胺.如果多巴胺作用不明顯,加用間羥胺.所有術中術

10、后出現低血壓的病人,在血壓未恢復并穩(wěn)定在術前基礎血壓水平者不宜服用降壓藥.,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,血壓的監(jiān)測: 術前常規(guī)測基礎血壓,術后應當進行常規(guī)心率、血壓監(jiān)測，對于無低血壓的病人，可維持在1次/5-15分鐘,血壓穩(wěn)定3小時后可改為1次/半小時,持續(xù)24小時.根據藥物的調整對測量頻率進行動態(tài)調節(jié).,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,高灌注綜合癥和高血壓高灌注定義:腦血管狹窄解除后同側腦血流超過正常水平一倍或以上,臨床上表

11、現為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經功能障礙及顱內出血。危險因素及發(fā)病機制：研究表明，頸動脈或顱內血管支架術后高灌注綜合癥的危險因素有腦血管儲備功能下降，術后高血壓，高灌注狀態(tài)持續(xù)超過數小時。發(fā)病機制是：在狹窄解除后術側（偶為對側）顱內血流量明顯增加，，特別是腦血流量超過平時的一半以上時，毛細血管床的灌注壓急劇增加，破壞了血腦屏障，導致腦水腫，進而出現臨床癥狀體征。,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,控制高灌注就是要控制高血壓。治療

12、高血壓的藥物中血管擴張劑（如硝普鈉）及鈣離子拮抗劑均可擴張血管，進一步增加毛細血管床的灌注，因此不能使用。臨床上常用的藥物是 受體和 受體拮抗劑，這類藥物不僅可以降低血壓，且不擴張顱內毛細血管床，對顱內壓無明顯影響。,腦血管介入治療圍手術期的血壓管理,顱內動脈瘤介入術后：血壓維持120-130/80-90mmHg,以增加腦灌注,防止腦組織缺血,缺氧.顱內動靜脈畸形介入術后:控制血壓在術前基礎血壓的75%或使收縮壓和舒張壓均降低20m