內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔姚小鵬積液診斷中的價值

1、內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的價值—附296例分析長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 姚小鵬,前言,有20%~30%的胸腔積液患者經(jīng)胸液的實驗室、細胞學及胸膜活組織檢查后仍然無法確診長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科自1997年7月至2005年7月，對經(jīng)實驗室和細胞學檢查未能確診的296例滲出性胸腔積液患者進行了內(nèi)科胸腔鏡檢查,資料和方法,一、臨床資料296例患者，男性195例，女性101例，年齡18~83（53.5±20.2）歲，病程1~24

2、（2.8±1.9）月。均為經(jīng)至少2次胸腔穿刺胸液實驗室及細胞學檢查未能明確診斷滲出性胸腔積液患者。296例患者中接受硬質(zhì)胸腔鏡檢查者240例，半可曲電子胸腔鏡檢查56例。,資料和方法,二、器械硬質(zhì)冷光源胸腔鏡（主鏡外徑7mm，德國Richard Wolf）半可曲電子胸腔鏡（LTFYUPE240，主鏡外徑7mm，日本OLIMPUS公司),資料和方法,三、操作方法術前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50m

3、g；患者健側(cè)臥位，選擇腋前線~腋后線第4~6肋間為進鏡部位；常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因10ml逐層浸潤麻醉達胸膜；切開皮膚1.5cm，將穿刺殼沿肋骨上緣垂直旋轉(zhuǎn)刺入，有突破感后拔出殼芯，胸液量多時放出部分胸液；沿穿刺殼插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠地對壁層和臟層胸膜進行全面檢查，選則可疑部位直視下多部位活檢3~5塊組織；操作完畢后胸腔置硅膠管，接水封瓶引流胸液和氣體；術中密切觀察神志并監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。,資料和方法

4、,四、統(tǒng)計學處理硬質(zhì)胸腔鏡和半可曲電子胸腔鏡兩組間病理學確診率的顯著性檢驗采用X2檢驗。,一、胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學診斷的關系鏡下表現(xiàn)大致可以分為5種：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、灰白色彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶形成、未見明顯異常,結(jié)果,296例胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)及其與病理學診斷的關系,二、胸膜活檢的病理學結(jié)果 確診率87.2%（258/296），其中硬質(zhì)和半可曲電子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%

5、（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無顯著性（P＞0.05） 明確診斷病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%),結(jié)果,296例胸腔積液患者病理學診斷結(jié)果,三、并發(fā)癥情況多數(shù)患者活檢部位有少量出血，無須處理術后48h內(nèi)有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥術后72h內(nèi)有1.7%（5/296）的患者出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，對癥處理后消失有

6、1.4%（4/296，均為結(jié)核性胸膜炎患者，占結(jié)核性胸膜炎的5.4%）的患者出現(xiàn)胸膜腔氣體殘留,結(jié)果,討論,在常規(guī)檢查無法確診的病例中，惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎占了絕大多數(shù)，我們的病例中兩者分別為58.1%和25.0%內(nèi)科胸腔鏡可以在局麻下進行能夠到達針刺活檢的盲區(qū)可以在直視下對多個病變部位準確地行大組織塊活檢對經(jīng)其他檢查未能明確的胸腔積液的診斷率達71%~97%(89.8%)。我們的確診率為87.2%,文獻報道半可曲電子胸腔鏡對

7、不明原因胸腔積液的確診率與硬質(zhì)鏡相仿，我們的數(shù)據(jù)也顯示兩種胸腔鏡的診斷率無顯著差異半可曲胸腔鏡視野更大、更清晰；操作部分與電子支氣管鏡相同，易于掌握；可與電子支氣管鏡共用光源及顯示系統(tǒng)，有利于降低成本電子胸腔鏡操作孔道小于硬質(zhì)鏡，活檢鉗為軟質(zhì)，活檢力度及取材大小不及硬質(zhì)鏡；穿刺殼為一次性塑料質(zhì)地，容易變形且費用較高,討論,不同病因胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)具有一定的特征性惡性病變多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變，我們的病例中結(jié)節(jié)病灶者9

8、6.8%為惡性腫瘤，粟粒病灶者18.3%為惡性腫瘤我們的結(jié)果顯示，胸膜充血、水腫等急性炎癥表現(xiàn)者中有21.1%的患者病理結(jié)果為惡性腫瘤惡性胸腔積液最常見的原因是肺癌轉(zhuǎn)移,討論,在結(jié)核高發(fā)地區(qū)，胸液細胞分類、ADA以及針刺胸膜活檢3種方法結(jié)合起來有較高的確診率內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎最準確的方法早期結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)為胸膜充血等急性炎癥改變，本組資料中胸膜充血者中有47.4%（18/38）為結(jié)核性胸膜炎其后表現(xiàn)為密集的

9、粟粒樣結(jié)節(jié)，本組資料中粟粒樣結(jié)節(jié)者76.1%為結(jié)核性胸膜炎發(fā)病1個月后表現(xiàn)為纖維素滲出等一般炎癥改變，胸膜腔內(nèi)廣泛的粘連使觀察范圍受到限制，導致診斷率明顯降低,討論,對不明原因的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查不僅可以提高確診率，還可以提高對少見疾病的認識本組資料中1例白血病患者以胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)，骨髓和外周血像均正常；2例患者發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，兩肺彌漫性病變，雙側(cè)胸腔積液，胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，病理學診斷為結(jié)

10、節(jié)病,討論,內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥少，創(chuàng)傷有限，操作簡便本組資料中最常見的并發(fā)癥是術后疼痛，是由于切口或引流管刺激引起文獻報道少數(shù)患者發(fā)生大出血，但在操作過程中避免用力撕扯粘連帶、活檢時避開血管豐富的區(qū)域，是可以避免的本組資料中有5.4%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)氣體殘留，加強引流可以避免,討論,結(jié)論,內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液是一種安全、簡便、并發(fā)癥少、準確率高的診斷方法對于胸腔積液患者首先穿刺抽液行實驗室及細胞學檢查，在