氣管拔管的專(zhuān)家共識(shí)

1、氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí),邵嗣超,氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中的一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。,困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。,前言,主要內(nèi)容,,初步計(jì)劃,,拔管準(zhǔn)備,,實(shí)施拔管,,拔管后處理,初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估

2、。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類(lèi)。,初步計(jì)劃,總風(fēng)險(xiǎn),氣道危險(xiǎn)因素,A、困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的患者等。B、圍手術(shù)期氣道惡化：例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù) 、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣

3、管插管的患者需要特別注意，因?yàn)閾芄芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芾砀永щy，且常常合并面罩通氣困難。C、氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。,一般危險(xiǎn)因素,患者的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、

4、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。,手術(shù)的特殊要求,部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)：咳嗽和躁動(dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失敗心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。,人為因素,工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助拖累以及與患者溝通障礙等。,氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估,1、評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的

5、可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝決、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成亞重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴(lài)評(píng)估結(jié)果。（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門(mén)下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下呼吸道因

6、素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分物等。如果術(shù)中氧合不滿(mǎn)意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門(mén)上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。,拔管準(zhǔn)備,2、評(píng)估并優(yōu)化患者的一般情況 拔管前，肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使患者的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

7、及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。,拔管準(zhǔn)備,3、評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備 拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。,拔管準(zhǔn)備,拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的 目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。 拔管前麻醉醫(yī)

8、生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)性況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。,實(shí)施拔管,所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾

9、肺通氣，保證氧供。 （1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)時(shí)間。 （2）體位：目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳低位位尤其適用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位常用于飽胃患者。 （3）吸引：理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。 （4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施

10、可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。,拔管需要注意的問(wèn)題,（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。 （6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管

11、是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。,拔管需要注意的問(wèn)題,低風(fēng)險(xiǎn) 撥管,高風(fēng)險(xiǎn) 拔管 A,清醒撥管： “高風(fēng)險(xiǎn)”患者的清醒撥管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”患者沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)患者更有利。,高風(fēng)險(xiǎn) 拔管 B,高風(fēng)險(xiǎn) 拔管 C,高風(fēng)險(xiǎn) 拔管 D,氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange

12、 catheter,AEC）輔助技術(shù),高風(fēng)險(xiǎn) 拔管 D,PS: 氣道交換導(dǎo)管（如COOK氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有 “換管器” 的稱(chēng)呼。常用于氣管撥管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格,A、延遲撥管：氣道損害嚴(yán)重往往需要延遲氣管撥管。延遲撥管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再撥管可增加撥管的成功率。如果患者在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，

13、明智的做法是保留氣管插管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周?chē)鷹l件不足時(shí)也可以延遲撥管，例如在深夜人員不足而患者又是困難氣道則建議延遲撥管。,不安全拔管,B、氣管切開(kāi)：患者由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建 術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi) 。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的

14、持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門(mén)損傷，尤其當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。,不安全拔管,拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題： 1、人員配置和交流 2、監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào) 3、設(shè)備  4、轉(zhuǎn)運(yùn) ：所有的氣管撥管均