心源性猝死中藥物合理應(yīng)用

1、心源性猝死中藥物合理應(yīng)用目錄我國(guó)心源性猝死現(xiàn)狀調(diào)查探尋機(jī)制，β受體阻滯劑有效抑制高交感，預(yù)防猝死發(fā)生循證基礎(chǔ)，β受體阻滯劑在心源性猝死中的臨床獲益指南推薦，β受體阻滯劑在心源性猝死中的Ⅰ類地位2016年，一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示我國(guó)心源性猝死發(fā)病率高達(dá)41.810萬WuQetal.Medicine(Baltime).2016Feb95(5):e2707.雖然，中國(guó)SCD病發(fā)率(41.810萬)低于歐美國(guó)家(5010010萬)，但中國(guó)人口基數(shù)

2、大，SCD發(fā)病率、致死率也高以3050歲患者心源性猝死發(fā)生居多且性別比例(男：女)為4.3:1SCD發(fā)病例數(shù)WuQetal.Medicine(Baltime).2016Feb95(5):e2707.4150歲，SCD發(fā)病率男女比例7.7:15160歲，SCD發(fā)病率男女比例為6.4:1美國(guó)研究證實(shí)：冠心病、心衰是SCD發(fā)生的主要原因ArshadAetal.ProgCardiovDis.2008MayJun50(6):42038.一項(xiàng)匯總性

3、綜述研究，對(duì)美國(guó)心源性猝死的流行病學(xué)及藥物治療進(jìn)行分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國(guó)心源性猝死發(fā)生率高，有效的藥物治療包括β受體阻滯劑、他汀和ARB一項(xiàng)綜述研究顯示，因冠心病導(dǎo)致SCD發(fā)生的比例達(dá)28.9%MurakoshiNetal.CircJ.201377(10):241931.一項(xiàng)匯總性綜述研究，分析了亞洲心律失常和心源性猝死的流行病學(xué)調(diào)查；其中Hisayama研究對(duì)導(dǎo)致心源性猝死的病因進(jìn)行了分析中國(guó)研究顯示：因冠心病導(dǎo)致SCD發(fā)生的比例高達(dá)76

4、.48%回顧性分析1995年12月2014年12月期間我部收治搶救的62例心源性猝死患者的臨床資料，分析62例心源性猝死患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素臨床上防治心源性猝死的關(guān)鍵，在于提高對(duì)心源性猝死的誘發(fā)因素和危險(xiǎn)因素的重視程度王蘊(yùn)強(qiáng)等.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)201510(5):148151交感神經(jīng)過度激活可引發(fā)冠脈事件從而引發(fā)心源性猝死WeberMA.AmJCardiol.200289(suppl)27A–33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.200645(7

5、):601602β受體阻滯劑抑制交感過度激活改善心肌缺血，延緩冠心病進(jìn)程WeberMA.AmJCardiol.200289(suppl)27A–33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.200645(7):601602.交感神經(jīng)活性急性心梗猝死心肌缺血、缺氧去甲腎上腺素(NE)心臟β受體心室舒張時(shí)間冠脈血流左室后負(fù)荷心肌耗氧量β受體阻滯劑CAST研究：β受體阻滯劑可有效降低心梗后LVEF≤40%患者一個(gè)月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)66%KennedyHLetal.

6、AmJCardiol199474:674680回顧性分析心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)中1735例使用β受體阻滯劑且心梗后射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者28天、1年和2年內(nèi)的生存率結(jié)果表明，心梗后高風(fēng)險(xiǎn)患者的二級(jí)預(yù)防使用β受體阻滯劑治療可增加臨床獲益CAST研究：β受體阻滯劑可有效降低心梗后LVEF≤40%患者的2年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)36%KennedyHLetal.AmJCardiol199474:674680回顧性分析心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)中

7、1735例使用β受體阻滯劑且心梗后射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者28天、1年和2年內(nèi)的生存率結(jié)果表明，心梗后高風(fēng)險(xiǎn)患者的二級(jí)預(yù)防使用β受體阻滯劑治療可增加臨床獲益長(zhǎng)期使用美托洛爾200mgd可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%匯總5項(xiàng)(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopress研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg天，或安慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上

8、結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的原因是美托洛爾治療可降低40%的心臟猝死OlssonGet.al.EurHeartJ.1992Jan13(1)2832研究表明，48小時(shí)內(nèi)200mg美托洛爾較2550mg可顯著降低急性心?；颊咝呐K事件發(fā)生率祝振忠等.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析20088(9):689690.一項(xiàng)研究入組262例急性心肌梗死患者，給予常規(guī)治療，符合再灌注治療條件者，給予靜脈溶栓或直

9、接PCI術(shù)。在此基礎(chǔ)上治療組(n=131)盡快(24小時(shí)內(nèi))口服美托洛爾緩釋片50mg6小時(shí)一次，持續(xù)2天，后根據(jù)心率情況口服維持劑量25100mgd(目標(biāo)心率5560次分鐘)，對(duì)照組(n=131)常規(guī)保守劑量口服美托洛爾緩釋片2550mgd，兩組均治療30天。比較兩組治療后心臟事件發(fā)生率結(jié)果顯示，急性心?；颊咴缙谧懔靠诜劳新鍫柌粌H安全而且可以明顯降低急性期心臟事件的發(fā)生率室性早搏室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)梗死后心絞痛再梗死P0.05P0.

10、05P0.05P0.05P0.05眾多研究一致證實(shí)：β阻滯劑顯著降低心衰患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，直接影響心衰患者SCD的發(fā)生率的可能因素除了增加交感神經(jīng)激活，還包括左心室顯著重塑(肥大、擴(kuò)張和纖維化)使用特定的方法來限制這些機(jī)制有益于心衰患者猝死的預(yù)防β受體阻滯劑發(fā)揮關(guān)鍵作用，在預(yù)防SCD患者的高頻限制的循環(huán)中去甲腎上腺素的影響，減少左室重構(gòu)AdamsonPBet.al.JCardFail.2006Dec12(9):73446

11、.美托洛爾降低心衰患者猝死率高達(dá)41%(P=0.0002)薈萃分析顯示：β阻滯劑降低心衰患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)31%該薈萃分析，共計(jì)納入24779例心衰患者，共發(fā)生死亡3764例，其中SCD發(fā)生率達(dá)5.27%，β受體阻滯劑較安慰劑可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%(0.69；95%CI0.620.77，P0.00001)AlGobariMetal.BMCCardiovDisd.2013Jul1313:52.美托洛爾的循證證據(jù)可貫穿整個(gè)心血管事件鏈死亡動(dòng)

12、脈粥樣硬化CHF左室重構(gòu)心肌梗死冠心病終末期心臟病變哥德堡美托洛爾5MIAMI6斯德哥爾摩7貝爾法斯特8APSIS9COMMITCCS210高危因素(高血壓等)BCAPS3ELVA4MAPHY1MFACT2MDC11MERITHF121.WikstrJetal.JAMA.1988259(13):197682.2.WilliamH.etal.AJH200619:388395.3.HedbladB.etal.Circulation.2001

13、103:17211726.4.WiklundO.etal.Stroke200233:572577.5.HjalmarsonA.etal.Lancet19812(8251):8237.6.TheMIAMITrialResearchGroupEuropeanHeartJ.19856:1992267.OlssonG.etal.JAmCollCardiol.19855:142837.8.SalathiaKS.etal.EuropeanHeart

14、J.19856:1901989.RehnqvistN.etal.EuropeanHeartJ.199617:7681.10.COMMITCollabativeGroupLancet2005366:162232.11.WaagsteinF.etal.Lancet1993342:144146.12.HjalmarsonA.etal.JAMA.2000283:12951302.美托洛爾2015ESC指南Ⅰ類推薦β受體阻滯劑用于心衰及冠心病患者

15、猝死的預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)的心臟性猝死的預(yù)防與管理對(duì)于反復(fù)發(fā)作的多形性室性心動(dòng)過速，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑(ⅠB)對(duì)于所有急性冠脈綜合征患者，如無禁忌癥，住院期間及出院后應(yīng)考慮口服β受體阻滯劑(ⅡaB)左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治療一級(jí)預(yù)防：HF伴心臟收縮功能不全的患者(LVEF≤35%40%)，建議用β受體阻滯劑等最佳藥物治療減少總死亡率和SCD(ⅠA)擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者心臟性猝死的預(yù)防建議DCM患者用最佳藥物治

16、療(β受體阻滯劑)，降低猝死和心力衰竭加重的風(fēng)險(xiǎn)致心律失常性右室心肌病(ARVC)建議β受體阻滯劑作為一線藥物治療，滴定至最大耐受劑量，改善頻發(fā)PVC(室性期前收縮)和NSVT(非持續(xù)性室性心動(dòng)過速)患者的癥狀PriiSGetal.RevEspCardiol(EnglEd).2016Feb69(2):176.2010日本心源性猝死預(yù)防指南Ⅰ類推薦β受體阻滯劑預(yù)防猝死心肌梗死后患者，心功能障礙(LVEF＜35%)的患者，Ⅰ類推薦β阻滯劑預(yù)

17、防猝死對(duì)遺傳性長(zhǎng)QT綜合征的患者：有心動(dòng)過速、暈厥史或猝死家族史的患者，Ⅰ類推薦β阻滯劑一級(jí)預(yù)防猝死既往有暈厥史的患者(特別是LQT1或LQT2突變患者，Ⅰ類推薦β阻滯劑預(yù)防猝死QT間期延長(zhǎng)的無癥狀患者，先天性耳聾，新生兒嬰兒，兄弟姐妹中有猝死發(fā)生，父母或家人因擔(dān)心猝死發(fā)生而強(qiáng)烈希望治療的患者，Ⅱa級(jí)推薦β阻滯劑預(yù)防對(duì)于兒茶酚胺導(dǎo)致的多形性室性心動(dòng)過速有VF或心臟驟停的患者，Ⅰ級(jí)推薦β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防猝死GuidelinesfRisk

18、sPreventionofSuddenCardiacDeath(JCS2010)專家共識(shí)，β受體制劑可拮抗交感神經(jīng)，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防ArshadAetal.中國(guó)醫(yī)刊201146(3):7880β受體制劑可拮抗交感神經(jīng)，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，明顯減少心衰患者室性心率失常發(fā)生，糾正電風(fēng)暴小結(jié)心源性猝死(SCD)具有發(fā)病時(shí)間短、病死率高的特點(diǎn)，冠心病、心衰是發(fā)生心源性猝死的主要原因β受體阻滯劑可