膠質(zhì)瘤

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤,王輝 博士,內(nèi)容概述,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療原則手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療、MDT治療特殊情況治療（兒童、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)）預(yù)后及隨訪,流行病學(xué),定義：膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為WHOⅠ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤。一般來(lái)說(shuō)，WHO Ⅱ級(jí)腫瘤病人的中位生存期約為5年， Ⅲ

2、級(jí)在2~3年間，Ⅳ級(jí)為14.6個(gè)月。,流行病學(xué),腦膠質(zhì)瘤占所有原發(fā)性中樞系統(tǒng)腫瘤的27%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的80%惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為（5-8）/10萬(wàn)，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位世界衛(wèi)生組織1988年公布安腫瘤致死率排序，惡性腦膠質(zhì)瘤是34歲以下腫瘤患者的第2位死亡原因，是35-54歲患者的第3位死亡原因2012年中國(guó)腫瘤登記報(bào)告指出中國(guó)腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率為3.87/10萬(wàn)，位列十大高

3、病死率腫瘤之第9位,流行病學(xué),膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失。診斷主要依靠CT及MRI檢查等影像學(xué)診斷，一些新的MRI序列，如磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI 和DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波譜成像（MRS）和功能磁共振成像（fMRI）開始應(yīng)用于臨床，對(duì)提高診斷水平及判斷預(yù)后有重重要意義。正

4、電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）對(duì)于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死有一定幫助。但最終診斷還需要通過(guò)腫瘤切除術(shù)或活檢術(shù)獲取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷加以明確。組織學(xué)檢查仍是病理診斷的基礎(chǔ)。膠質(zhì)瘤診斷常用的分子生物學(xué)標(biāo)志物包括O６－甲基鳥嘌呤－DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（O６－methylguanine DNA methyl－transferase，MGMT）啟動(dòng)子甲基化、染色體１p／１９q雜合性缺失、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（

5、glial fibrillary acidic protein，GFAP）、Ki６７抗原和p５３蛋白等（Ⅰ級(jí)證據(jù)）,流行病學(xué),膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除腫瘤為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子生物學(xué)研究。放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存期。 TMZ同步放療聯(lián)合輔助化療已成為新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。分子靶向藥物治療、免疫治療、基因治療等新療法開始在

6、膠質(zhì)瘤治療中得到嘗試,第二部分,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療原則手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療特殊情況治療（兒童、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)、MDT）預(yù)后及隨訪,分級(jí)和分類,２００７年頒布了第４版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍(lán)皮書。目前，該藍(lán)皮書是世界各國(guó)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行診斷和分類的重要依據(jù)（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。,分級(jí)和分類,,分級(jí)和分類,基于治療方案選擇的分類局限性膠質(zhì)瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)

7、胞型星形細(xì)胞瘤）低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO Ⅱ級(jí)），包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ級(jí)），包括間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性少突星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等大腦膠質(zhì)瘤病是一種廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤（通常為星形細(xì)胞腫瘤），至少累及二個(gè)腦葉，常累及雙側(cè)大腦半球和（或）深部灰質(zhì)，常延續(xù)至腦干和小腦，甚至脊髓。大腦膠質(zhì)瘤病多為星形細(xì)胞腫瘤，少突細(xì)胞腫瘤和混合

8、性少突星形細(xì)胞腫瘤也可見。WHOⅢ級(jí)。室管膜瘤指來(lái)源于腦室與脊髓中央管的室管膜細(xì)胞或腦內(nèi)白質(zhì)室管膜細(xì)胞巢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，腫瘤多位于腦室內(nèi)兒童膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤,第三部分,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療原則手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療特殊情況治療（兒童、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)、MDT）預(yù)后及隨訪,影像學(xué)診斷,影像學(xué)評(píng)價(jià)包括：病變性質(zhì)判定、可能的級(jí)別或邊界，以及各種治療后療效隨訪評(píng)價(jià)。CT、MRI、PE

9、T。,影像學(xué)診斷,CT 是顯示鈣化、出血、脂肪的首選檢查方法，有時(shí)對(duì)鑒別腫瘤和非腫瘤病變有特殊價(jià)值,影像學(xué)診斷,MRI 序列及斷層基本要求：平掃應(yīng)該包括T１、T２和FLAIR 序列，增強(qiáng)后行T１掃描。平掃及增強(qiáng)至少包括２個(gè)斷層方向。DWI 對(duì)鑒別膠質(zhì)瘤與超急性腦梗死、腦膿腫和淋巴瘤等有價(jià)值。膠質(zhì)瘤DWI 高信號(hào)區(qū)提示腫瘤細(xì)胞密度高,影像學(xué)診斷,MRS 可能對(duì)鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤與放射性壞死、腫瘤分級(jí)及評(píng)價(jià)治療反應(yīng)有幫助相

10、對(duì)腦血容量（rCBV ）對(duì)鑒別膠質(zhì)瘤與淋巴瘤有價(jià)值,影像學(xué)診斷,彌散張量成像DTI 可用于膠質(zhì)瘤重要皮質(zhì)纖維束顯示BOLD 可用于膠質(zhì)瘤重要皮質(zhì)功能區(qū)顯示PET －CT 或PET －MR 可能對(duì)鑒別腫瘤和放射性壞死、腫瘤分級(jí)有幫助，或提示活檢最佳靶點(diǎn),影像學(xué)診斷,影像學(xué)診斷,膠質(zhì)瘤影像學(xué)邊界確定１．CT 平掃難以確定腫瘤邊界，增強(qiáng)CT 可以顯示部分膠質(zhì)瘤強(qiáng)化邊界２．MRI 增強(qiáng)后T １強(qiáng)化僅代表血腦屏障破壞的邊界，不代表膠質(zhì)瘤浸

11、潤(rùn)的真實(shí)邊界３．MRI T ２／FLAIR 信號(hào)異常：鑒別水腫與無(wú)強(qiáng)化腫瘤成分表現(xiàn)包括：占位效應(yīng)，提示腫瘤；皮質(zhì)侵犯，提示腫瘤；異常信號(hào)區(qū)位于放射野外，提示腫瘤；信號(hào)特征：水腫T1更低，T2略高或等或略低信號(hào)，且信號(hào)欠均勻；腫瘤T １呈略低信號(hào)，T ２略高或等或略低信號(hào)，且信號(hào)欠均。注意，上述表現(xiàn)均非特異性，須結(jié)合其他有關(guān)檢查，加以鑒別,影像學(xué)診斷,膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級(jí)推薦使用常規(guī)MRI T１增強(qiáng)。除部分Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細(xì)胞

12、瘤、毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤、第三腦室脊索瘤樣膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，MRI 有強(qiáng)化提示膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)或以上。同時(shí)伴有壞死，提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。有無(wú)MRI 強(qiáng)化及強(qiáng)化程度受到很多因素影響：如使用激素，注射造影劑的量，機(jī)器型號(hào)及掃描技術(shù)等采用多種功能MRI 檢查。DWI 高信號(hào)區(qū)域，提示細(xì)胞密度大，可能為高級(jí)別病灶區(qū)；PWI 高灌注區(qū)域，提示血容量增多，可能為高級(jí)別病灶區(qū)；MRS 中Cho 和Cho ／NAA 比值升高，可能與腫瘤級(jí)別正相關(guān),第四

13、部分,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療原則手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療特殊情況治療（兒童、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)、MDT）預(yù)后及隨訪,病理及分子生物學(xué)診斷,病理報(bào)告格式：病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（１）腫瘤部位；（２）精確的病理診斷、組織學(xué)類型及分級(jí)；（３）合適的標(biāo)志物對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組化或組織化學(xué)分析；（４）特殊情況備注。,病理及分子生物學(xué)診斷,,按腫瘤發(fā)生部位、細(xì)胞形態(tài)、排列方式、分化特征、免疫表型、超微

14、結(jié)構(gòu)和分子遺傳學(xué)改變進(jìn)行病理診斷和分類。組織形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎(chǔ)，分子生物學(xué)標(biāo)記是現(xiàn)代診斷病理學(xué)的重要步驟之一,病理及分子生物學(xué)診斷,２００８年公布了人類腦膠質(zhì)瘤的癌基因圖譜，并確定了在成瘤過(guò)程中RTK ／RAS ／PI －３K 、P ５３及RB 是３條關(guān)鍵的分子信號(hào)通路。根據(jù)基因表達(dá)譜的差異性，研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤包涵神經(jīng)元前體型（proneural ）、神經(jīng)元型（neural ）、經(jīng)典性（classical ）和間葉型

15、（mesenchymal ）４種分子亞型。２０１３年進(jìn)一步結(jié)合mRNA 及甲基化芯片結(jié)果，將神經(jīng)元前體型分為全基因組高甲基化神經(jīng)元前體型（G －CIMP ＋Proneural ）和全基因組低甲基化神經(jīng)元前體型（G －CIMP －Proneural ）,第五部分,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療特殊情況治療（小兒、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)、MDT）預(yù)后及隨訪,治療,治療原則：膠質(zhì)瘤治療

16、需要神經(jīng)外科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS ）和總生存期（OS ），提高生存質(zhì)量,手術(shù)治療,腦膠質(zhì)瘤是否實(shí)施手術(shù)需要考慮下述因素：患者年齡、身體狀態(tài)、腫瘤數(shù)目和部位、新發(fā)還是復(fù)發(fā)腫瘤、復(fù)發(fā)距離前次手手術(shù)時(shí)間、是否存在其他非腫瘤疾患、手術(shù)與非手術(shù)的利弊以及預(yù)計(jì)生存期等彌漫性膠質(zhì)瘤通常呈浸潤(rùn)性膨脹生

17、長(zhǎng)，但局部易受腦溝、腦回的限制，多沿白質(zhì)纖維束走向擴(kuò)展，手術(shù)切除的總原則是最大范圍地安全切除腫瘤，即以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除（強(qiáng)烈推薦）基于膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)膨脹的生長(zhǎng)方式及血供特點(diǎn)，推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，以腦溝、腦回為邊界，沿腫瘤的可識(shí)別邊界作解剖性切除，如果可行則力爭(zhēng)以皮質(zhì)及皮質(zhì)下重要功能結(jié)構(gòu)為臨界做超范圍切除,手術(shù)治療,局限性膠質(zhì)瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）的手術(shù)治

18、療。因?yàn)?，這類局限性膠質(zhì)瘤邊界清楚，很少惡性轉(zhuǎn)化，患者生存期長(zhǎng)，單獨(dú)手術(shù)可能治愈低級(jí)別膠質(zhì)瘤約占膠質(zhì)瘤的３０％，發(fā)病年齡比高級(jí)別膠質(zhì)瘤年紀(jì)要輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、視空間和記憶。關(guān)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療策略和治療時(shí)機(jī)存在不同意見。一般認(rèn)為如果可行也推薦最大程度的安全切除腫瘤腦功能定位，可以增加患者影像學(xué)全切除和次全切除比例，減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙可能。喚醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征。針對(duì)非功能區(qū)或臨近功

19、能區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識(shí)別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，尤其是語(yǔ)言，使手術(shù)切除規(guī)模擴(kuò)大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實(shí)現(xiàn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤最大限度地安全切除，包括影像學(xué)全切甚至超范圍切除低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后的不良預(yù)后因素包括：組織學(xué)為彌漫性星形細(xì)胞瘤，年齡≥４０歲，KPS＜７０，最大徑≥６cm，腫瘤跨中線，術(shù)前存在輕度以上的神經(jīng)功能障礙，１p／１９q僅有１個(gè)或無(wú)缺失，IDH１或IDH２野生型。具有３個(gè)或３個(gè)以上不良預(yù)后因素，

20、即判定為高危險(xiǎn)彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤可以發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，進(jìn)展為高級(jí)別膠質(zhì)瘤。手術(shù)全切可以降低惡性變的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)證據(jù)）,手術(shù)治療,對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，如果可行，強(qiáng)烈推薦最大限度地安全切除。手術(shù)目的是獲得精確病理診斷，緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀，降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造條件，降低類固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)，延長(zhǎng)生存期新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除。這些技術(shù)包括：神經(jīng)導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)等。對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，還推

21、薦術(shù)野局部附加治療，如在手術(shù)殘腔留置BCNU緩釋膜片。推薦術(shù)后７２h內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查?？捎糜谂袛嗄[瘤的手術(shù)切除程度?；颊叩男g(shù)后預(yù)后相關(guān)因素：（１）腫瘤級(jí)別；（２）年齡（≤６５歲比＞６５歲）；（３）術(shù)前神經(jīng)功能狀況（KPS≥７０比＜７０）；（４）腫瘤切除程度（全切除比非全切除）；（５）病灶部位（額葉膠質(zhì)瘤的預(yù)后優(yōu)于顳葉和頂葉，腦葉膠質(zhì)瘤的預(yù)后優(yōu)于深部）；（６）初發(fā)還是復(fù)發(fā),手術(shù)治療,膠質(zhì)瘤手術(shù)活檢的推薦適應(yīng)證：（１）老年患者或患有嚴(yán)重合

22、并疾??；（２）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS ＜７０）；（３）優(yōu)勢(shì)半球浸潤(rùn)性生長(zhǎng)廣泛或侵及雙側(cè)半膠質(zhì)瘤手術(shù)活檢的推薦適應(yīng)證：（１）老年患者或患有嚴(yán)重合并疾?。唬ǎ玻┬g(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS ＜７０）；（３）優(yōu)勢(shì)半球浸潤(rùn)性生長(zhǎng)廣泛或侵及雙側(cè)半球；（４）位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，臨床無(wú)法滿意切除的病灶；（５）腦膠質(zhì)瘤病?；顧z主要包括立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z和開顱手術(shù)活檢,放射治療,高級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放療（Ⅱ級(jí)證據(jù)）

23、，建議采用３D－CRT或IMRT技術(shù)進(jìn)行腫瘤局部放療，以總劑量≤６０Gy，常規(guī)劑量分割的方式進(jìn)行，TMZ同步放化療加輔助化療聯(lián)合治療已經(jīng)成為新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)）高級(jí)別膠質(zhì)瘤以局部治療為主，盡管GBM有轉(zhuǎn)移和播散可能，目前尚缺乏有效預(yù)測(cè)工具，多個(gè)研究結(jié)果提示全腦放療與局部放療相比并沒(méi)有體現(xiàn)生存優(yōu)勢(shì)，相反帶來(lái)更多的放射性腦損傷，因此，GBM的治療推薦局部放療,放射治療,低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤），時(shí)機(jī)：術(shù)后低級(jí)別膠質(zhì)瘤

24、患者選擇早期放療還是隨訪觀察存在爭(zhēng)議。目前，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤早期放療可明顯延長(zhǎng)患者的PFS，但對(duì)OS并無(wú)明顯改善（Ⅰ級(jí)證據(jù)）［５７］。對(duì)年齡較大（＞４０歲）或術(shù)后有殘留預(yù)后較差的患者，一致推薦術(shù)后盡早放療劑量：強(qiáng)烈推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為４５～５４Gy，分次劑量一般推薦為１.８～２.０Gy遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力減退和腦組織局灶性壞死。復(fù)發(fā)患者的治療首選再手術(shù)，術(shù)后或不能手術(shù)時(shí)可以進(jìn)行

25、化療，尤其是對(duì)于過(guò)去曾經(jīng)做過(guò)放射治療，當(dāng)原化療也無(wú)效時(shí)可依次如下處理：（１）更換化療方案；（２）可考慮再放療；（３）支持對(duì)癥處理。一般放療１年以后復(fù)發(fā)的患者，再放療也是一個(gè)良好的選擇，主要針對(duì)以下情況：（１）新病灶在原靶區(qū)范圍之外；（２）復(fù)發(fā)病灶較??；（３）復(fù)發(fā)病灶的幾何位置更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于之前未做過(guò)放療的復(fù)發(fā)患者，首選能否再手術(shù)，術(shù)后或無(wú)法手術(shù)者可考慮進(jìn)行放化療。再手術(shù)后組織病理有改變者，應(yīng)重新評(píng)估，進(jìn)行新的治療方案制定,放射治療,大腦

26、膠質(zhì)瘤病（Gliomatosis cerebri，GC）：放射治療是GC的主要治療手段，研究證實(shí)放射治療對(duì)５９％的患者有效，并且能夠增加總生存率。靶區(qū)和劑量：推薦以MRI T２／FLAIR異常信信號(hào)區(qū)域外放０．８～２cm作為局部照射野的靶區(qū)。照射劑量多采用總劑量４５～６０Gy。推薦PTV１＝４５～５４Gy，PTV２＝６０Gy，分次劑量１．８～２．０Gy／次,放射治療,室管膜瘤：WHOⅡ、Ⅲ級(jí)的室管膜瘤術(shù)后需要輔助放療。通常采用局部放射

27、治療或全腦全脊髓照射。而對(duì)治療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療的患者，可選擇化療作為輔助治療，但是療效不肯定。靶區(qū)和劑量：在切除范圍外擴(kuò)大１～２cm 是安全有效的?？倓┝繛椋担碐y或５９．４Gy應(yīng)用于室管膜瘤放射治療后還需要鞏固性化療，化療方案主要包括以鉑類為基礎(chǔ)的方案，或依托泊苷和環(huán)磷酰胺等,化療,基本原則絕大多數(shù)化療藥物作用于增殖活躍的腫瘤細(xì)胞，因此適用于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，且遵循一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)原則，即每次化療藥物只能殺滅一定數(shù)量腫瘤細(xì)

28、胞，盡量切除腫瘤，以減輕腫瘤負(fù)荷，能極大提高化療的效果術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療，以取得較好的腫瘤控制結(jié)果。聯(lián)合化療。因?yàn)槟z質(zhì)瘤的瘤內(nèi)異質(zhì)性，使得一個(gè)實(shí)體病灶中含有藥物敏感性不同的亞克隆。因此，選擇作用機(jī)制不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，可提高療效充分化療，采用最大耐受化療劑量并以盡可能短的間歇期以獲得最佳的治療效果合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力根據(jù)病理學(xué)診斷和分子標(biāo)志物檢查結(jié)果，選擇化療藥物注意化

29、療藥物與抗癲癇藥物的相互影響,化療,常用化療藥物TMZ：膠質(zhì)瘤化療的一線藥物；亞硝脲類：代表藥物為洛莫司汀（CCNU），卡莫司?。˙CNU）；丙卡巴肼（PCBZ）：是一種口服烷化劑；植物類藥物：包括長(zhǎng)春堿、喜樹堿和鬼臼毒類藥物鉑類抗腫瘤藥物：代表藥物為順鉑（PDD）及卡鉑（CBP）；以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物：貝伐珠單抗（Bevacizumab）是作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的一種單克隆抗體,放療,低級(jí)別膠質(zhì)瘤主

30、要用于高危新診斷患者的輔助化療和復(fù)發(fā)患者的挽救化療。高?；颊咝g(shù)后輔助治療推薦：放療聯(lián)合PCV（洛莫司?。保保癿g／m２，d１＋甲基芐肼６０mg／m２，d８～２１＋長(zhǎng)春新堿１．５mg／m２，d８～２９）方案化療（Ⅰ級(jí)證據(jù)），或放療聯(lián)合替莫唑胺化療（Ⅱ級(jí)證據(jù)），或放療聯(lián)合替莫唑胺同步和輔助化療。,放療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是兒童最常見的實(shí)體腫瘤對(duì)位置深在如腦干膠質(zhì)瘤以及不能全切的腫瘤，輔助放化療有著重要作用。由于放療對(duì)３歲以下的嬰幼兒可能影

31、響其認(rèn)知、生長(zhǎng)和內(nèi)分泌功能，甚至可導(dǎo)致膠質(zhì)瘤的惡性發(fā)展，因此，化療的作用顯得尤為重要兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，首先應(yīng)爭(zhēng)取在安全前提下最大限度的手術(shù)切除。手術(shù)全切者不推薦其他輔助治療，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)行放化療。如果腫瘤未能全切，則需要考慮放療或化療兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤，也應(yīng)爭(zhēng)取在安全前提下最大限度的手術(shù)切除，無(wú)論切除程度如何術(shù)后均推薦行放化療。＞３歲可直接行放化療，＜３歲者建議先行化療，３歲后再行放療。目前，小兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，而且效果

32、還不理想,對(duì)癥治療,對(duì)膠質(zhì)瘤伴發(fā)的腦水腫顱內(nèi)壓增高、癲癇、深靜脈血栓及精神癥狀、疼痛等伴隨癥狀進(jìn)行有效的對(duì)癥治療，可以改善患者的基礎(chǔ)臨床狀態(tài)，提高患者接受手術(shù)、放療和化療的依從性，有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間，保持或提高生活質(zhì)量對(duì)于復(fù)雜的、單一治療無(wú)法解決的腦膠質(zhì)瘤臨床治療推薦采用MDT模式，MDT由醫(yī)療相關(guān)專科醫(yī)生和專業(yè)人員組成，將分散的知識(shí)整合成連貫、循證和個(gè)性化的治療原則。包括：神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、神經(jīng)病理、放射腫瘤、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、

33、分子病理、血液病、內(nèi)分泌、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)、臨床護(hù)理、生物樣本庫(kù)、病案庫(kù)和臨終關(guān)懷等,復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療,絕大多數(shù)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者初次治療后都會(huì)復(fù)發(fā)，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展是指在治療過(guò)程臨床癥狀惡化，影像學(xué)表現(xiàn)為明顯腫瘤增大和（或）出現(xiàn)新的腫瘤病灶局部復(fù)發(fā)是最主要的初次復(fù)發(fā)方式，其他復(fù)發(fā)方式還有腦脊液播散及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。隨著治療措施的進(jìn)步以及對(duì)于膠質(zhì)瘤影像學(xué)研究的深入，有關(guān)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步清晰，病理學(xué)診斷仍是判斷復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的膠

34、質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為RANO 標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療,復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療,復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療：一般認(rèn)為如腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者，經(jīng)病例選擇后可考慮外科手術(shù)治療（Ⅳ級(jí)證據(jù)）術(shù)中應(yīng)用間質(zhì)內(nèi)化療貼片可能提高治療效果。對(duì)于再次手術(shù)的患者，術(shù)后進(jìn)行后續(xù)化療較單純手術(shù)在總生存時(shí)間上更為獲益（Ⅳ級(jí)證據(jù)）對(duì)于復(fù)發(fā)病灶較小且KPS 評(píng)分較高的患者，現(xiàn)代高精度放療（如立體定向分割放療）可以作為姑息治療的選擇方案（Ⅳ級(jí)證據(jù)）應(yīng)

35、用貝伐單抗過(guò)程中進(jìn)行再次放療后或許能夠延長(zhǎng)患者復(fù)發(fā)后總生存時(shí)間及復(fù)發(fā)后疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間（Ⅳ級(jí)證據(jù)）腫瘤治療電場(chǎng)治療:NovoTTF －１００A （tumor treating fields ，TTF ）是一個(gè)便攜裝置，通過(guò)貼敷在頭皮的轉(zhuǎn)換片組產(chǎn)生中頻低場(chǎng)強(qiáng)腫瘤治療電磁場(chǎng)用以治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤，２０１１年美國(guó)FDA 批準(zhǔn)將此方法用于治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，并已寫入NCCN 指南，目前北美、歐洲、亞洲十余個(gè)國(guó)家地區(qū)也正式開始采用，有條件的中國(guó)患者可以

36、進(jìn)行腫瘤治療電場(chǎng)治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)）,第六部分,流行病學(xué)分級(jí)和分類影像學(xué)診斷病理及分子生物學(xué)診斷治療原則手術(shù)治療放療化療對(duì)癥治療特殊情況治療（兒童、膠質(zhì)瘤病、復(fù)發(fā)、MDT）預(yù)后及隨訪,隨訪及預(yù)后,特指常規(guī)抗腫瘤治療過(guò)程中及結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)復(fù)查。通過(guò)隨訪，可以評(píng)估腫瘤的控制情況，監(jiān)測(cè)腫瘤引起或治療引起的病征變化，為患者及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學(xué)支持，指導(dǎo)患者的功能康復(fù)和改善患者的生存質(zhì)量高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者

37、常規(guī)隨訪間隔為１～３個(gè)月；低級(jí)別膠質(zhì)瘤為３～６個(gè)月；同時(shí)還應(yīng)該結(jié)合腫瘤、切除程度和腫瘤殘余情況、有否新癥狀出現(xiàn)、是否參加了臨床試驗(yàn)、患者的依從性和健康狀態(tài)等定出個(gè)體化的隨訪方案,隨訪及預(yù)后,評(píng)估腫瘤的控制情況首選MRI平掃（T１、T２或FLAIR、DWI）及T１增強(qiáng)掃描，除非有禁忌證（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。采用MRS、灌注MRI、PET／CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。RANO標(biāo)準(zhǔn)可作為判斷病灶是否復(fù)發(fā)進(jìn)展或假性進(jìn)展的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。