阮珊三極低出生體重兒

1、極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW1)管理中的關(guān)鍵問(wèn)題安徽省立兒童醫(yī)院新生兒科 阮珊三,,,,,一、定義,指胎齡<32周，出生體重<1500g的小早產(chǎn)兒。 一般占早產(chǎn)兒的8-10%，但死亡率占早產(chǎn)兒的50%以上。極低出生體重兒由于各系統(tǒng)和器官的極不成熟，一旦發(fā)病易加重、易惡化、易夭折，需要我們醫(yī)護(hù)人員格外細(xì)心、周到的呵護(hù)和多重管理措施，才能獲得成功。下面敘述管

2、理中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。,二、呼吸管理,1、防治呼吸窘迫綜合癥（respiratory distress syndrome,RDS）△ 臨床表現(xiàn)氣促 R>60-80次/分，出生后不久4-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼氣性呻吟，最先表現(xiàn)的重要癥狀三凹征，鼻翼?yè)亜?dòng)，點(diǎn)頭呼吸，胸廓塌陷。青紫呼吸暫停,△ 胸片Ⅰ期 兩側(cè)肺部出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀顆?；蛎Ａв跋瘼蚱?支氣管充氣征Ⅲ期 肺部邊緣與心臟陰影無(wú)法區(qū)分Ⅳ 白肺,△ 肺表面活性物質(zhì)

3、(pulmonary surfactant,PS)替代治療預(yù)防用藥：出生時(shí)立即給予PS優(yōu)點(diǎn)：有助于肺內(nèi)液體吸收，使肺部最初通氣得以改善缺點(diǎn)：不必要的氣管插管，剛出身的新生兒情況不穩(wěn)定，增加費(fèi)用。搶救用藥：出生數(shù)小時(shí)發(fā)生RDS。用鼻塞CPAP FiO2》0.4劑量：100-200mg/kg，1次，必要時(shí)2次（8-12小時(shí)）,,,RDS的病理特點(diǎn),正常 RDS,,,,,2、氧療△ 糾正低氧血癥，必須

4、有脈博血氧飽合度（SPO2）監(jiān)護(hù)，維持在90-95%之間鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量0.5L/min面罩吸氧：1-2 L/min頭罩吸氧：2-4 L/min鼻塞(continuous positive Airway pressure,CPAP)：4-6 L/min，壓力3-6cmH2O機(jī)械通氣,,,,,混合氧頭罩,,,,3、早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的肺保護(hù)性通氣策略△ 目的達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷減少患兒呼吸做

5、功，使患兒處于最舒適狀態(tài),△ 盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式自主輔助通氣模式：CPAP 適合RDS、早產(chǎn)兒呼吸暫停、輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭、輕度Ⅱ型呼吸衰竭。部分輔助通氣模式：SIMV、PSV△ 低容量通氣過(guò)去一般潮氣量設(shè)置在10-15ml/kg，目前多主張小潮氣量5-8ml/kg常需配合較高的頻率,,,,,△ 低壓力通氣 PIP<25cmH2O△ 允許性低氧血癥 新生兒正常PaO2范圍為

6、80-100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥。早產(chǎn)兒機(jī)械通氣達(dá)到的PaO2目標(biāo)值為50-70mmHg.,△ 允許性高碳酸血癥 正常PaCO2值為35-45mmHg，早產(chǎn)兒機(jī)械通氣達(dá)到的PaCO2目標(biāo)值為45-55mmHg，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55-60mmHg。 優(yōu)點(diǎn)：減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加血紅蛋白的氧釋放 缺點(diǎn)：增加腦血流量，對(duì)IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。,三、微量

7、胃腸道營(yíng)養(yǎng)（minimal enteral nutrition, MEN）,1、追趕性生長(zhǎng)、宮外發(fā)育遲緩，世界難題。2、極低出生體重兒胃腸道發(fā)育未成熟、胃腸動(dòng)力弱、消化吸收能力低。3、早期胃腸道喂養(yǎng)的意義 △ 增加熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入 △ 避免因TPN可能發(fā)生的副作用 △ 促進(jìn)胃腸功能的建立 刺激胃腸激素：胃動(dòng)素、胃泌素分泌 △ 減少胃腸道喂養(yǎng)不耐受 △ 減少N

8、EC發(fā)生,4、方法 △ 經(jīng)口：最佳途徑 △ 胃管喂養(yǎng)：應(yīng)選擇經(jīng)口胃管喂養(yǎng) 間歇注入 持續(xù)輸注喂食，輸液泵、輸液管重力作用 持續(xù)輸注與間隙聯(lián)合應(yīng)用，2小時(shí)緩慢輸注，停2小時(shí) 過(guò)幽門(mén)喂養(yǎng)（nonnutrinal sucking,NNS) 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：吸空橡皮乳頭。對(duì)早產(chǎn)兒行為、生理、 心理發(fā)育具有重要作用。刺激胃腸激素分泌，減少喂養(yǎng)不耐受。,,,,,,,,,,,,,,,,5

9、、喂養(yǎng)量與速度 最初喂入量為10-30ml/kg.d，分2-3小時(shí)1次，每次增加2-5ml/kg6、胃腸道不耐受監(jiān)測(cè) △ 喂養(yǎng)前先抽取胃中殘余奶量，正常0-2ml/kg，>2ml/kg應(yīng)減量或停喂1次 △ 定時(shí)、定部位測(cè)量腹圍：腹圍增加1.5cm，應(yīng)減量或停喂1次。 △ 小劑量紅霉素靜滴 5mg/kg.d，5-7天。胃動(dòng)力藥物 嗎叮啉 0.3mg/kg.次，每天3次。,四、水、電解質(zhì)的管理,1、調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)

10、境因素及RDS等疾病因素，使水平衡（水過(guò)多或不足）之間的安全范圍相當(dāng)狹窄。2、監(jiān)測(cè)出入量、微量血糖、血?dú)猓ㄢ洝⑩c、鈣等）3、應(yīng)防止輸注過(guò)多的液體和葡萄糖，以免高血糖和低鈉血癥發(fā)生，使問(wèn)題復(fù)雜化，輸糖速度一般4-6mg/kg.min4、每1天液體60ml/kg.d開(kāi)始，每天攝10-20ml/kg.d增加直至160-180ml/kg.d,5、低鈉血癥（hyponatremia）△ 正常鈉生理需要量為2-3mmol/kg.d，低于13

11、0mmol/L為低鈉血癥，高于150mmol/L為高鈉血癥△ 病因母親低血鈉 應(yīng)用低鹽溶液、利尿劑腎臟對(duì)鈉重吸收功能不成熟攝入不足胃腸道丟失補(bǔ)液過(guò)多ADH↑致水潴留。,△ 后果增加肺水腫、PDA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫△ 處理限制入液量癥狀 出現(xiàn)驚厥者，輸注3%Nacl在4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L,然后在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。速尿 1mg/kg.次增加鈉鹽攝入 4

12、-6mmol/kg.d,6、高鈉血癥（hypernatremia）△ 病因單純水缺乏，不顯性失水多，水?dāng)z入不足單純鈉過(guò)多，較為少見(jiàn)，喂以稀釋不當(dāng)ORS、復(fù)蘇時(shí)SB應(yīng)用過(guò)多。補(bǔ)液不夠，水丟失過(guò)多。最常見(jiàn)原因，腹瀉補(bǔ)液不足、嘔吐、甘露醇、高血糖滲透利尿。,△ 后果 >160mmol/L可引起腦細(xì)胞脫水，驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。△ 處理首先補(bǔ)液 1/3 -1/4張 ，低鈉溶液使血鈉和脫水至少48小時(shí)緩慢正常，不超1mm

13、ol/L.h，每天不超過(guò)10mmol/L.d去除病因,7、低血糖癥（hypoglycemia） △ 血糖<2.2mol/L △ 病因葡萄糖利用增加，窒息、突然停止輸糖→自限性胰島素分泌↑葡萄糖供應(yīng)異常 * 糖元生成來(lái)源不足 早產(chǎn)、喂養(yǎng)不當(dāng) * 糖元異生酶活性低 早產(chǎn)、先心、硬腫癥 * 葡萄糖調(diào)節(jié)激素失衡,△ 低血糖腦損傷高危因素早產(chǎn)兒<36周糖尿病母兒圍產(chǎn)期窒息Rh溶血敗血癥△

14、高危新生兒如果持續(xù)超過(guò)12-24h可引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥△ 無(wú)癥狀 有癥狀：顫抖、蒼白、呼吸暫停、肌張力↓,△ 防治生后1小時(shí)喂養(yǎng)葡萄糖水，及早喂奶靜滴葡萄糖 10%GS 5mg/kg.min(3ml/kg.h)驚厥 立即25%葡萄糖2-4ml/kg,隨后以6-8mg/kg.min維持激素 氫考 5-10mg/kg.d，持續(xù)數(shù)日至1周胰高血糖素 100μg/kg.d監(jiān)測(cè)血糖 q2h 直至血糖值穩(wěn)定,8、高血糖

15、病（hyperglycemia）△ 血糖>7mmol/L(國(guó)內(nèi)) 血糖連續(xù)2次>12mmol/L,持續(xù)至少4小時(shí)以上（國(guó)外）△ 病因血糖調(diào)節(jié)功能不成熟醫(yī)源性 早產(chǎn)兒輸糖過(guò)快，不能耐受應(yīng)激性疾病 窒息、感染、硬腫藥物性 氨茶堿,△ 高滲血癥 多尿、脫水、嚴(yán)重顱內(nèi)出血（>33.6mmol/L）△ 處理監(jiān)測(cè)血糖 每1-2小時(shí)1次，直至血糖平穩(wěn)控制葡萄糖滴入速度持續(xù)超過(guò)15mmol/L使用

16、胰島素，0.02-0.1μ/kg.h持續(xù)靜滴或0.05-0.1μ/kg,皮下注射，6小時(shí)1次。,9、低鉀（hypoglycemia）△ 血鉀<3.5mmol/L△ 病因攝入不足丟失過(guò)多鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常 持續(xù)嘔吐→堿中毒△ 處理治療原發(fā)病補(bǔ)充鉀鹽 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 10%kcl 2-3ml/kg.d持續(xù)靜滴4-6天,10、高鉀（hyperkalemia）△ 血鉀>5.5mmol/L△ 病因攝入過(guò)多 換血

17、、大劑量青霉素鉀鹽腎臟排鉀障礙 潴鉀利尿劑鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常 酸中毒、嚴(yán)重組織損傷,△ 處理排除標(biāo)本溶血早產(chǎn)兒生后10天可生理性高血鉀，可不處理輕癥：停鉀劑、利尿劑、禁用庫(kù)血、減少哺乳、心電監(jiān)測(cè)重癥 * 10%葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg * 5%SB 2-4ml/kg * 胰島素,五、防治早產(chǎn)兒腦損傷,1、顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage,IVH） 胎齡愈小發(fā)生率

18、愈高，80%在生后2天，90%生后3天。 輸液過(guò)多、過(guò)快，滲透壓高 血壓波動(dòng)大PaCO2↑、機(jī)械通氣 臨床表現(xiàn) 肌張力低、呼吸暫停,影像學(xué)檢查Ⅰ期 生發(fā)基質(zhì)出血Ⅱ期 腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大Ⅲ期 腦室內(nèi)出血，伴腦室擴(kuò)大Ⅳ期 生發(fā)基質(zhì)或腦室出血，伴腦室質(zhì)受累 苯巴比妥 生后6小時(shí)內(nèi)10mg/kg.次。腰穿有爭(zhēng)議。 安靜 隨訪 引流術(shù),,,床邊頭顱B超,,,腦室內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)）,,,腦室內(nèi)出血（Ⅱ級(jí)）,,,腦室內(nèi)

19、出血(Ⅲ級(jí)）,,,腦室內(nèi)出血后出現(xiàn)腦積水,2、腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricularleuko malacia,PVL） 與早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、機(jī)械通氣等有關(guān) 臨床表現(xiàn)：抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下 頭顱B超 隨訪、干預(yù)3、頭顱B超 生后第1天 50%IVH在生后6-12小時(shí)，PVL早期 生后4-7天 IVH 90-100% 生后2周 PVL，出血后腦積水,,,PVL,,,PVL,,,PVL,六、防治感染

20、,1、預(yù)防為主 環(huán)境定期消毒，盡量避免接觸 洗手 洗手含酒精消毒液 預(yù)防用藥 高危因素2、細(xì)菌感染 危險(xiǎn)因素 早產(chǎn)、胎膜早破、母親發(fā)熱、男嬰羊水異常、出生復(fù)蘇、有創(chuàng)監(jiān)護(hù)治療 早發(fā)性敗血癥 生后5-7天，起病急、病情重、呼吸系統(tǒng)癥狀為主多系統(tǒng)爆發(fā)性疾病，迅速休克、死亡,晚發(fā)性敗血病 出生后第1周，局部病灶、腦膜炎合并癥 院內(nèi)獲得性 高危新生兒，尤其早產(chǎn)兒體溫波動(dòng)、吃奶差、呼吸暫停、面色不好、代謝紊亂、葡萄球菌、假

21、單胞菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯 一旦發(fā)生感染，即刻用有效抗生素 一旦控制感染，即刻停用抗生素,七、極低出生體重兒的隨訪干預(yù)工作 （至關(guān)重要）,1、目的：超早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、行為、聽(tīng)力、視力異常、早期干預(yù)，減少后遺癥的發(fā)生。2、內(nèi)容 神經(jīng)、行為檢查NBNA 頭顱B超、CT、腦電圖,,,,,隨訪評(píng)估,聽(tīng)力篩查國(guó)外報(bào)道，新生兒雙側(cè)聽(tīng)力障礙發(fā)生率約0.1-0.3%,早產(chǎn)兒尤甚。我國(guó)每年2000萬(wàn)新生兒，2-6萬(wàn)聽(tīng)力損害。

22、我國(guó)2000年北京統(tǒng)計(jì)4658例新生兒，聽(tīng)力損傷為0.6%，大于先天性甲狀腺功能低下（發(fā)生率0.02%）和苯丙酮尿癥（0.01%）初篩 嬰兒出生后24小時(shí)進(jìn)行聽(tīng)力篩查、測(cè)試的結(jié)果是“PASS”或“REFER”，對(duì)沒(méi)有通過(guò)的嬰兒，出院前再做1次。復(fù)篩 出院時(shí)仍未通過(guò)的嬰兒，出院后1-2個(gè)月到五官科復(fù)查。,,,高危新生兒的聽(tīng)力普遍篩查模式,初篩（病情穩(wěn)定，出院前OAE）,復(fù)查（生后42天左右OAE）,第一次診斷性檢查（3個(gè)月AB

23、R、40Hz、 行為測(cè)聽(tīng)）,第二次診斷性檢查（6個(gè)月ABR、40Hz、 行為測(cè)聽(tīng)）,進(jìn)入干預(yù)、康復(fù)階段,,,,,隨訪至3歲,,,,,,,未通過(guò),未通過(guò),疑有聽(tīng)損傷,確診聽(tīng)損傷,,,△ RDP篩查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity ,ROP）極低出生體重兒發(fā)病率為40%兒童致盲的首位原因篩查時(shí)間 生后4-6周，接近胎齡32周方法和內(nèi)容,,,,,晚期病變,,,,中美比

24、較,,,,,,世界各國(guó)ROP篩查標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家,篩查標(biāo)準(zhǔn),,初次篩查時(shí)間(周),BW( 克),GA(周),附加條件,中國(guó)2004,?2000,or,_____,or,患嚴(yán)重疾病,4~6PNA/32PCA,美國(guó)2001,≤1500,or,≤28,or,危險(xiǎn)因素,4~6PNA/31~33PMA,the later,日本1994,?1251,?30,_____,3PNA,,,,,,,正常眼底,Normal fundus of a premat

25、ure baby,,,,視網(wǎng)膜發(fā)育不全,視網(wǎng)膜血管 逐漸變細(xì),,,,,,第一期病變: 灰白色界線,分界線將血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)分開(kāi),,,,,,,第二期病變: 脊,隆起的脊,,,,,,第三期病變:脊+視網(wǎng)膜外周纖維血管增生 (R+EFP),,,,,,第四期病變:視網(wǎng)膜部分脫離,,,,,,,第五期病變:視網(wǎng)膜完全脫離,,,,,冷凍療法,已被證明是治療進(jìn)展期（Ⅲ＋期）疾病的有效方法。該方法通過(guò)破壞可能釋放血管生長(zhǎng)因子的細(xì)胞來(lái)阻止疾病的進(jìn)展。一項(xiàng)美

26、國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院發(fā)起的大型合作試驗(yàn)顯示若對(duì)Ⅲ＋能夠在發(fā)現(xiàn)疾病極期的72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冷凝治療可使嚴(yán)重視力損害的發(fā)生率減少50％。冷凝的過(guò)程中可能有玻璃體積血等危險(xiǎn)，因此通常只做一只眼睛。但如若病變有雙嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)，則雙眼都應(yīng)行冷凝。近視是ROP的一個(gè)共同點(diǎn)。10年的隨訪顯示治療組比對(duì)照組的視敏感度明顯提高。因此非常需要熟練掌握冷凝技術(shù)的眼科專家進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)。,,,激光治療,數(shù)據(jù)顯示這一技術(shù)與冷凝同樣且更安全。激光ROP研究組于19