糖尿病糖尿病酮癥酸中毒dka

1、代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病,糖尿病（Diabetes Mellitus),糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn),誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等,病理生理,一、酸中毒 乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿

2、 失代償性酮癥酸中毒 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力,,,二、嚴(yán)重失水 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿 2. 大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過多,,三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮

3、 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正常或 偏高。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后， 嚴(yán)重低血鉀 低血磷,,四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減 少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降,,五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰竭,,六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度

4、增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷,臨床表現(xiàn),煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性 可有蛋白尿,二、血 血糖 16.7～33.3mmol/L

5、 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀 BUN、Cr 血清淀粉酶 血漿滲透壓 WBC+DC,,診斷和鑒別診斷,對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 　 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。,防治,一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液 失水達(dá)體重10%以上 最

6、初2h 1000～2000ml 最初24h 4000～5000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克,（二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來(lái)的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～5.6mmol/L 血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）

7、開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素 血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U,,（三）糾正電解質(zhì) 補(bǔ)鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 補(bǔ)堿 補(bǔ)堿過多過快的不利影響： 1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒 2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,（五）處理誘

8、因和防治并發(fā)癥 1.休克 2.嚴(yán)重感染 3.心力衰竭 4.腎功能衰竭 5.腦水腫 6.胃腸道表現(xiàn),（六）護(hù)理清潔口腔、皮膚預(yù)防褥瘡上尿管者，膀胱沖洗,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）,多見于老年人，好發(fā)年齡50～70歲約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%,誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸葡

9、萄糖發(fā)病機(jī)制： 未明 年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀,多尿、多飲、但多食不明顯 1. 嚴(yán)重失水 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、 少數(shù)患者休克，少尿或無(wú)尿 2. 神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障 礙、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語(yǔ)、 肢體癱瘓、昏迷,臨床表現(xiàn),血糖

10、常>33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉>155mmol/L 血滲透壓>350mmol/L 血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陰性或弱陽(yáng)性 BUN 、Cr升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能：1. 進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時(shí)出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出 現(xiàn)多尿

11、和意識(shí)障礙4. 無(wú)其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及 透析治療者,診斷和鑒別診斷,,早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液 　　治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無(wú)休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)　　補(bǔ)液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫　　失水程度超過體重的1/10以上，2～3日補(bǔ)足,治療,二、胰島素 首日在100U以下，稍小于DKA時(shí)用量。劑量過大，血糖下降