腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在普外科中的應(yīng)用與發(fā)展

1、1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在普外科中的應(yīng)用與發(fā)展 普外科Ⅲ區(qū) 李群歡,2,什么情況下容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良呢？,,？,,3,,營(yíng)養(yǎng)不良的后果？,心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓,腎臟功能：腎灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率異常,呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能異常,胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能降低,免疫功能低下或缺陷,4,,臨床上通過(guò)什么途經(jīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良？,5,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念及發(fā)展,二

2、、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,三、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途經(jīng),四、營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)與選擇,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,六、普外科重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展,6,一、概念與發(fā)展,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,7,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用不斷的改進(jìn)和發(fā)展,最早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1942年推入市場(chǎng),用于治療兒童腸道疾病􀂾􀂾,依托航

3、天事業(yè)的發(fā)展,化學(xué)配方改進(jìn)的要素膳于20世紀(jì)50-60年代,8,,9,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理，易于消化吸收有利于改善門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動(dòng)功能有利于腸道激素的分泌有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位有利于蛋白質(zhì)合成，改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,10,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,×,√,11,,吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺短腸

4、綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良特殊疾病,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,12,,麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血休克慎用--嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐--嚴(yán)重吸收不良綜合癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,13,三、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途經(jīng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管 。,14,,15,,16,營(yíng)養(yǎng)輸入方式選擇,灌注--一次性輸給滴注

5、--間歇重力泵--連續(xù)喂養(yǎng),17,四、營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)與選擇,要素膳非要素膳組件膳特殊膳,18,,營(yíng)養(yǎng)均衡合理治療性營(yíng)養(yǎng)制,19,,營(yíng)養(yǎng)均衡合理治療性營(yíng)養(yǎng)制,20,,優(yōu)點(diǎn)：唯一含六種膳食纖維的整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉。,缺點(diǎn)：不宜用于低渣膳食病人注意補(bǔ)充由纖維素排泄所帶走的水分,21,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,常見(jiàn)并發(fā)癥：惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧報(bào)道： 腹

6、脹,腹瀉發(fā)生率10%~46% 誤吸，返流的發(fā)生率11.5%,22,,23,,保證營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌配制輸注用具清潔無(wú)菌放置于4度以下的冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完造瘺口周?chē)つw保持清潔、干燥保護(hù)鼻腔黏膜，保持潤(rùn)滑,護(hù)理措施--預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,24,,注意:三度濃度由低到高速度由慢到快 用泵控制（50 ml / h → 100 ml / h）溫度控制：3

7、7-42℃營(yíng)養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開(kāi)始個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)配方反應(yīng)嚴(yán)重：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng),護(hù)理措施--預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,25,,􀂾 管道選擇合適􀂾 留置位置準(zhǔn)確􀂾 固定美觀(guān)牢固􀂾 適當(dāng)約束􀂾 宣教：患者和家屬配合,護(hù)理措施--預(yù)防脫管,26,,充分沖管：每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開(kāi)水或生理鹽水30-50毫升持續(xù)滴注：8-12h

8、沖洗一次，特殊2-4h一次附著物：NaHCO3、尿激酶沖管溶解,護(hù)理措施--預(yù)防管道堵塞,27,,􀂾四度 一量一壓一化􀂾濃度由低到高􀂾速度由慢到快􀂾適宜溫度37-42℃􀂾調(diào)整床頭高度（角度） 35-40度 滲透壓從低壓開(kāi)始􀂾個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)配方 􀂾測(cè)量胃內(nèi)殘余液量h

9、8766;及時(shí)應(yīng)急處理--病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時(shí)，應(yīng)暫停--必要時(shí)吸出營(yíng)養(yǎng)液物，或經(jīng)氣管鏡清除護(hù)理措施--預(yù)防誤吸,護(hù)理措施--預(yù)防誤吸,28,,定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量􀂾 喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>150ml 為胃潴留􀂾胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎􀂾殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低速度,護(hù)理措施--預(yù)防誤吸,29,

10、六、普外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)展,1 、急性胰腺炎 2 、短腸綜合征 3、 腸瘺 4、 外科危重病人5、消化道手術(shù)后,30,,在48小時(shí)和72小時(shí)重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負(fù)擔(dān)，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國(guó)內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起動(dòng)時(shí)間為術(shù)后3-18天，標(biāo)準(zhǔn)大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周?chē)装Y消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常（國(guó)內(nèi)相對(duì)比較保守）。,急性胰腺炎,31,,關(guān)鍵：1、位置距幽門(mén)90

11、cm以上時(shí)，已不構(gòu)成對(duì)胰腺的刺激作用 經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有三種方法：鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的成分和量 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給減少酸性食物攝入,急性胰腺炎,32,,短腸綜合征病人的最初幾個(gè)月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強(qiáng)了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 然而在實(shí)施EN時(shí)，遠(yuǎn)端腸道要通暢、無(wú)梗阻，腹腔內(nèi)無(wú)殘余膿腔或感染

12、。一般在2-3個(gè)月后，先給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步向全量過(guò)渡。,短腸綜合征,33,,腸瘺初期，主要以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，如有必要，腸外營(yíng)養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過(guò)程繼續(xù)應(yīng)用EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營(yíng)養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時(shí)結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營(yíng)養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收

13、。,腸瘺,34,,創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復(fù)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張?jiān)贓N營(yíng)養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。但高纖維配方常會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時(shí)必須注意這一問(wèn)題。另外。,外科危重病人,35,,──胃的功能于 術(shù)后1-2天恢 復(fù)正常,Baskin WN. Advances in enteral&#

14、160;nutrition techniques[J]. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-1554 2. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative ent

15、eral nutrition on body, composition, muscle function and wound healing[J]. JPEN, 1991, 15: 376-383,──小腸的蠕動(dòng)、 消化、吸收功 能在術(shù)后幾小 時(shí)即恢復(fù)正常,36