自身免疫性肝炎

1、自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、循環(huán)中存在自身抗體、高γ球蛋白血癥、肝組織學(xué)特征性改變（界面性肝炎、匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和玫瑰花結(jié)樣變）以及對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答為特點(diǎn)。近年來由于相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的累積、實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的發(fā)展以及肝活檢的普及，使得我國(guó)AIH檢出率逐年增高。2010年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）進(jìn)一步更新了AIH的診斷和治療指南（AASLDPracticeGuidelines:D

2、iagnosisManagementofAutoimmuneHepatitis.Hepatology201051:21932213）。筆者結(jié)合我國(guó)患者特點(diǎn)嘗試對(duì)該指南進(jìn)行解讀，解讀內(nèi)容為個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。自身免疫性自身免疫性肝炎肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法AIH的診斷基于其相應(yīng)臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室生化、免疫指標(biāo)異常（血清的診斷基于其相應(yīng)臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室生化、免疫指標(biāo)異常（血清AST或ALT，免疫球蛋白，免疫球蛋白IgG

3、或γ球蛋白升高）、血清自身抗體陽性（球蛋白升高）、血清自身抗體陽性（ANA、SMA、抗、抗LKM1或抗LC1）以及肝臟組織學(xué)（界面性）以及肝臟組織學(xué)（界面性肝炎肝炎）等依據(jù)。此外，診斷）等依據(jù)。此外，診斷AIH前需排除其他可導(dǎo)致前需排除其他可導(dǎo)致慢性慢性肝炎肝炎的病因，如：病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性及藥物損傷性等（表的病因，如：病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性及藥物損傷性等（表1）。）。（I類，類，B級(jí)）級(jí)）診斷那些臨床表現(xiàn)、

4、實(shí)驗(yàn)室生化、血清免疫學(xué)或肝組織學(xué)非典型的病例時(shí)，建議使用診斷那些臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室生化、血清免疫學(xué)或肝組織學(xué)非典型的病例時(shí)，建議使用AIH診斷評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估（表診斷評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估（表2）。（）。（IIa類，類，B級(jí)）級(jí)）表1IAIHG1999年自身免疫性肝炎描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)特征明確可能肝組織學(xué)中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小葉性肝炎或中央?yún)^(qū)匯管區(qū)橋接壞死，但需不伴膽管病變或明確的肉芽腫或其它提示不同病因的主要病變同“明確”欄血

5、清生化檢查血清轉(zhuǎn)氨酶的任何異常，特別是（非排除性的）血清堿性磷酸酶不顯著升高。血清a1抗胰蛋白酶、血清銅和銅藍(lán)蛋白濃度正常同“明確”欄，但如果Wilson病被排除后，可包括血清銅和銅藍(lán)蛋白濃度異常的患者血清免疫球蛋白總血清球蛋白或g球蛋白或IgG濃度超過正常上限的1.5倍血清球蛋白或g球蛋白或IgG濃度超過正常上限的任何升高血清抗體血清ANA、SMA或抗LKM1抗體滴度大于1：80。較低的滴度（特別是抗LKM1）在兒童中有顯著意義同“明

6、確”欄，但滴度為1：40或以上。這些血清抗體陰性，但也包括其它特定的抗體陽性者病毒標(biāo)志物現(xiàn)正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒標(biāo)志物陰性同“明確”欄其它致病因素平均酒精攝入量少于25g天。最近無已知的肝毒性藥物服用史酒精攝入量少于50g天，最近無肝毒性藥物史。如果有確切的證據(jù)表明在戒縮寫：ALP：堿性磷酸酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；IgG：免疫球蛋白G；ANA：抗核抗體；SMA：抗平滑肌抗體；LKM1：抗肝腎微粒體

7、Ⅰ型抗體；AMA：抗線粒體抗體；SLA：抗可溶性肝抗原；LC1：抗肝細(xì)胞胞漿I型抗體；ASGPR：抗去唾液酸糖蛋白受體抗體；pANCA：核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；HLA：人類白細(xì)胞抗原國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG)1999年更新的AIH診斷積分系統(tǒng)具有良好的敏感性和特異性，尤其適用于具有復(fù)雜表現(xiàn)、非典型性AIH患者的診斷。但該系統(tǒng)過于復(fù)雜，難以在臨床實(shí)踐中全面推廣。2008年IAIHG提出的AIH簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)則可方便地在日常

8、臨床工作中使用。我們課題小組在一項(xiàng)總數(shù)為405例慢性肝病患者（其中1型AIH127例）的臨床研究中得出簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)在中國(guó)1型AIH人群中的敏感性、特異性分別達(dá)到90％和95％。但對(duì)自身抗體滴度和或IgG水平低的患者容易漏診，因此，建議在不典型患者中聯(lián)合使用復(fù)雜和簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（JournalofHepatology201154:340347.）。另一個(gè)重要方面是，AIH的診斷是一個(gè)排除性診斷，又是一個(gè)綜合性診斷，需結(jié)合患者臨床特點(diǎn)、自

9、身抗體、免疫球蛋白水平和組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮。肝臟組織學(xué)檢查對(duì)于AIH的確診至關(guān)重要。在日常臨床工作中須加強(qiáng)與檢驗(yàn)醫(yī)師和病理科醫(yī)師的溝通，這將有益于AIH的診斷和治療。對(duì)于那些常規(guī)自身抗體陰性卻仍疑診對(duì)于那些常規(guī)自身抗體陰性卻仍疑診AIH的患者，建議檢測(cè)至少包括抗可溶性肝抗原（的患者，建議檢測(cè)至少包括抗可溶性肝抗原（SLA）和非典型核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（）和非典型核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA）的其他血清學(xué)指標(biāo)。（）的其

10、他血清學(xué)指標(biāo)。（I類，類，B級(jí)）對(duì)于對(duì)于AIH合并多種內(nèi)分泌功能障礙的患者，建議檢測(cè)其合并多種內(nèi)分泌功能障礙的患者，建議檢測(cè)其AIRE（自身免疫調(diào)節(jié)因子）基因（自身免疫調(diào)節(jié)因子）基因是否存在特征性突變以排除是否存在特征性突變以排除APECED（自身免疫性多內(nèi)分泌障礙－念珠菌?。馀邔訝I(yíng)養(yǎng)（自身免疫性多內(nèi)分泌障礙－念珠菌?。馀邔訝I(yíng)養(yǎng)不良）綜合征。（不良）綜合征。（I類，類，C級(jí)）級(jí)）依據(jù)自身抗體的依據(jù)自身抗體的AIH分類分類AIH根據(jù)自

11、身抗體的不同被分為兩型：根據(jù)自身抗體的不同被分為兩型：ANA和SMA陽性者為陽性者為1型AIH；抗；抗LKM1和LC1陽性者為陽性者為2型AIH。分型的意義在于臨床觀察中總結(jié)相應(yīng)特征或血清學(xué)同質(zhì)性。建議。分型的意義在于臨床觀察中總結(jié)相應(yīng)特征或血清學(xué)同質(zhì)性。建議常規(guī)檢測(cè)抗常規(guī)檢測(cè)抗LKM1，從而避免漏診，從而避免漏診2型AIH。（。（IIa類，類，C級(jí)）級(jí)）2型AIH多見于兒童，而1型AIH可見于各年齡段。我國(guó)AIH患者以中老年女性為多，

12、病情相對(duì)較輕。而年輕女性患者病情較重，治療應(yīng)答相對(duì)較差，病情進(jìn)展較快，初診時(shí)肝硬化發(fā)病率較高。診斷難點(diǎn)診斷難點(diǎn)6.對(duì)于所有病因不明的急性或慢性對(duì)于所有病因不明的急性或慢性肝炎肝炎患者，包括急性重癥患者，包括急性重癥肝炎肝炎在內(nèi)均需考慮在內(nèi)均需考慮AIH的可的可能。（能。（I類，類，C級(jí)）級(jí)）7.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月無應(yīng)答的成人患者建議行膽管造影檢查以排除原發(fā)性硬化性膽個(gè)月無應(yīng)答的成人患者建議行膽管造影檢查以排除原發(fā)性硬化性