急性胸痛

1、急 性 胸 痛,彭曉東 廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心,胸 痛,是急診患者就診常見的主訴。也是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。,胸痛的鑒別診斷 （常見?。?急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟 壓塞高危非心源性疼痛： 主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常（心率、血壓、呼吸），不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心

2、電監(jiān)護、即開放靜脈。,急診處理方法,盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。動態(tài)的嚴密觀察病情變化。思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關科室會診。作好溝通解釋工作。,急診處理方法,忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑對高危者需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈。診斷不清時一定要寫待查。,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（心電圖、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性

3、（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓

4、塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而

5、好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打

6、噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈

7、夾層）,即往史,有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛-----呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛----定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛-----少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛-----位置較深 食道炎和進食、體位有關,胸痛與呼吸運動、體位改變有關－－胸膜、心包疾病抑酸藥可緩解的胸痛－－食管疾病存在壓痛-

8、------局部骨骼肌肉受累,急診常見疾病的胸痛特點,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。,疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見S–T

9、段壓低和T波改變。心肌酶學無改變,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。,主動脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼

10、痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時內(nèi)又復上升至很高。,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血,腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困

11、難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血,診斷：,X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動脈造影　診斷的準確率９５％,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷,肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克

12、而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,診斷,D－二聚體初步篩選血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,自發(fā)性氣胸,

13、胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。,主動脈瓣病,主動脈瓣狹窄和 (或) 關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升

14、高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動圖有助于診斷。,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別

15、要點是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應在除外器質(zhì)性胸痛的基礎上診斷。,食

16、管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；③常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無關。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側(cè)呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸