臨床醫(yī)學實驗室管理之檢驗中的質量控制

1、第七章 檢驗中的質量控制,李士軍 張鴿,目 錄,第一節(jié) 質量控制 第二節(jié) 臨床各專業(yè)領域質量控制特點及應用分析 第三節(jié) 實驗室間的比對,,第一節(jié) 質量控制,重點提示,一、室內質量控制的概念二、質控品三、質控品濃度水平的選擇 四、質控品的檢測頻率 五、質控圖 六、室內質控方法 七、室內質控失控 八、室內質控數據的保存以及周期性評估 九、患者標本的質控方法,質量：一組固有特性滿足要求的程度。——ISO9000

2、:2005《質量管理體系基礎和術語》,質量控制,,對于“商品”而言，其“質量”反映在滿足用戶需要的程度，即產品的“適用性”；,以汽車生產商為例：產品—汽車用戶—駕駛員（擁有駕駛能力的特定人群）特性（主要需求）—交通運輸適用性—能否快速、高效、便捷、低耗的將用戶送往目的地。,,,產品=檢測數據 or 報告用戶=患者 or 臨床醫(yī)生特性（主要用途）=診斷、治療、預后評估適用性=是否有益于醫(yī)生的臨床決策,檢驗的質量,,如何

3、實現檢驗的“適用性”—質量控制,產生足夠準確的檢測數據—分析前、中形成足夠準確的檢測報告，保證“產品”能夠被用戶正確的理解和認識—分析后產生有利于患者診治的醫(yī)療決策，即保證“產品”能夠被正確的使用—分析前、后,,質控品,穩(wěn)定性：理想的質控品應該是其檢測特性完全不隨時間、環(huán)境、分裝、凍融等主客觀因素發(fā)生改變的樣本。 同源性：理想的質控標本應該是和患者標本完全一致，并且按照未知患者標本的檢測模式進行檢測和分析的樣本。,,質控品濃度水平

4、的選擇,選擇數量的原則：定量試驗至少選擇2個濃度的質控品；定性試驗至少選擇陰性、陽性2個質控對照。 選擇水平的原則：覆蓋 臨床決定值—控制最重要的檢測結果可報告范圍—控制最寬的范圍最大人群—控制最多的患者人群,,質控品的檢測頻率,檢測全程由幾個分析批組成，實驗室就需要進行幾次質控。 一般而言試劑、儀器制造商會根據普遍用戶的情況在說明書中推薦質控的頻率。同時各種行業(yè)規(guī)范和指南也會綜合行業(yè)中某項目的具體情況規(guī)定每個分析日的最少質

5、控頻率。,,質控圖,質控圖是以質控品的檢測結果作為Y軸，時間作為X軸繪制的統(tǒng)計圖表。 目前運用最廣的質控圖為Levey-Jennings圖 關鍵在于質控界限 的確認以及質控規(guī)則的使用,,質控界限,中心線—質控品靶值的累積 上、下控制界限 —預期的質控變異系數,,質控規(guī)則,Levey-Jennings質控方法—簡單易行，可能“過緊”或“過松”Westgard多規(guī)則質控方法—絕非一成不變，自由組合和選擇，便于查找失控原因,,室內質

6、控失控,關鍵 —確認失控是否會對患者標本的檢測結果造成足以改變臨床決策的影響。如將血紅蛋白55g/l錯誤的測定為65g/l,將導致患者延誤輸血時機。 人員培訓，環(huán)境因素，電源，水源等等都是可能的失控原因，失控分析不僅僅應局限于儀器本身，更應該囊括整個檢測體系。根據查找到的失控原因制定有效的糾正措施和預防措施。,,室內質控數據的周期性評估,周期：每月評估內容：包括質控品，質控規(guī)則，質控數據，統(tǒng)計分析，失控，試劑，人員等諸多要素 保

7、留2年以上,,患者標本質控,患者標本質控的優(yōu)勢—同源性極佳；隨時可以獲得；成本極低患者標本質控的缺點—穩(wěn)定性差；往往難以長期進行；需要時間做統(tǒng)計學計算方法：雙份測定法；留樣再測法，浮動均值法,,,第二節(jié) 臨床各專業(yè)領域質量控制特點及應用分析,重點提示,一、血液檢驗分析中的質量控制以及應用分析二、體液學領域的質控應用分析三、臨床生化領域的質控應用分析四、臨床免疫領域的質控應用分析五、微生物領域的質控應用分析六、輸血學領域的

8、質控應用分析七、分子診斷領域質控應用分析八、POCT檢驗領域的質控應用分析,1. 質量控制在不同學科的特點？2. 血細胞分析質控品和生化質控品不同特點？如何確定靶值和檢出限？3. 定性和定量實驗質量控制的不同特點？4. 當出現什么情況時需重建質控圖，對質控圖的均值、標準差進行修改？,,一、血液檢驗中的質量控制以及應用分析,（一）血細胞分析中的質量控制1.商業(yè)化質控品特點：(1)全血質控品穩(wěn)定性不佳，效期往往只有2-

9、3月，故血細胞計數質控物的測定應在每天的不同時段至少檢測3天，至少使用10個檢測結果的均值作為質控圖的中心線(2)使用過去3至6月的質控累計變異系數與平行試驗獲得的質控均值相乘即可以獲得現有批次質控的允許波動的上下界限(3)Levey-Jennings質控圖，至少使用13s和22s規(guī)則,,以RBC計數為例,,新批號質控品平行測定三天，每次測定至少間隔2小時，共測定10次，得到10次RBC計數結果（6.32，6.29,6.38等），

10、計算平均數為6.31，作為RBC計數質控圖中心線。CV采用3至6月的質控累計變異系數3%，乘以質控均值，得到SD值，即為質控圖上下界限值。,,2. 保留患者標本的室內質控 雙份測定分析、留樣再測以及患者標本的人機比對3.浮動均值的室內質控 使用患者標本進行室內質控的方式，是大多數血球儀自帶的自動化的實時的質控功能，對于儀器出現檢測結果系統(tǒng)性偏離或趨勢性變化敏感，對于隨機誤差并不敏感，是短期內檢測系統(tǒng)偏移的質控手段,

11、,,血細胞分析中的其他質量控制,,,（二）凝血檢測分析中的質量控制 開機檢測患者標本期間，至少每8小時對2個不同濃度的質控品進行質控。如果使用手工法進行凝血檢測，除了每8小時對2個不同濃度的質控品進行質控之外，在每次更換試劑時也需要進行2個濃度的質控品檢測。如有檢測頻率超出8小時的特殊凝血檢測如凝血因子檢測，每次檢測均需要進行質控。 質控中心線的確定：出凝血檢驗的質控物檢測至少10天，使用至少20個檢測結果的均值作為質控圖的中心

12、線。,,,血凝試劑使用配套試劑 ；試劑應該標記內容物以及數量、濃度、儲存條件、配置日期、有效期等 ；實驗室應該根據臨床的實際需求選擇合適的試劑規(guī)格，并且針對臨床需求向臨床提供試劑的疾病相關說明；一旦更換試劑批次，需要進行相關的驗證。,,,凝血因子檢測項目的質控保證定期（不長于6個月），試劑批次更換，大的維修或更換重要部件后均需要定標品重新定標；因子檢測中，實驗室需要進行至少3個稀釋濃度點的檢測，以發(fā)現可能存在的凝血因子的抑制

13、物或激活物效應 。,,二、體液學領域的質控應用分析,包含尿液干化學分析和沉渣分析，便常規(guī)檢測，腦脊液、漿膜腔液檢測等，定性、半定量試驗多，手工試驗多，形態(tài)學檢測多，標本難以保存、時限性短，對檢測人員能力要求較高的特點。,,,（一）尿液分析1.尿化學分析：應至少使用陰性和陽性質控物進行室內質控，每工作日至少檢測1次，偏差不超過1個等級，且陰性不可為陽性，陽性不可為陰性。2.尿有形成分分析：金標準復檢規(guī)則的驗證方法及標準，對復檢規(guī)則驗

14、證結果的假陰性率應≤5%。3.尿沉渣分析儀室內質控：可參照GB/T 20468 -2006《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》進行室內質控。應至少使用2個濃度水平（正常和異常水平）的質控物，每檢測日至少檢測1次，應至少使用13s、22s失控規(guī)則。至少對紅細胞、白細胞項目進行質控。,,,（二） 腦脊液、漿膜腔液分析化學分析以及有形成分分析2個部分，因化學分析主要屬于生化檢測領域，在這里基于儀器自動化在體液檢測領域的逐漸推廣，主要對有

15、形成分分析包括有核細胞的分類計數，以及白細胞分類等內容，分為手工法以及儀器法進行分別說明。,,,1.手工法檢測（1）標本的稀釋液（2）室內質控：在檢測患者標本期間，每8小時至少進行一次室內質控，質控方式可以選擇商業(yè)化的質控物、留樣再測以及患者標本雙份測定等。（3）細胞計數池（4）有核細胞計數（5）標本質量的評估：如在鏡下觀察到細胞聚集或者存在細胞碎片，最終報告中應該注明標本質量可能對檢測結果造成影響。,,,（6）紅白細胞區(qū)分計

16、數（7）人工鏡檢標本的制備：使用離心制片法對體液標本進行制備、染色能夠保證最佳的細胞收集率以及形態(tài)學完整性。（8）惡性腫瘤細胞的確認：當懷疑細胞學標本中存在腫瘤細胞，應該在報告發(fā)放前由實驗室有資質的人員（最好是由檢驗醫(yī)師或病理醫(yī)師）進行確認。（9）形態(tài)學人員的定期考核和評價2.儀器法檢測室內質控：每檢測日至少2個不同的配套質控物的檢測,,三、生物化學領域的質控應用分析,臨床一般生物化學檢查，如肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質

17、、心肌酶、血氣分析等，以及內分泌激素分析、腫瘤標志物分析、微量元素分析、藥物與毒物分析等特殊生化檢查。多數生化檢驗項目采用自動生化分析儀檢測完成，手工操作項目已不多見。自動化檢驗流水線的推廣應用，改變了傳統(tǒng)工作模式，對生化檢驗質量管理提出了更高的要求。,,,（一）質控品 宜選擇商品化質控品，盡量覆蓋臨床報告涉及的基礎檢測項目。 至少選擇2個不同濃度水平，一般為正常和病理水平的質控血清。購買的凍干質控血清到科室后必須有1年至1年半以

18、上的有效期，按質控血清的要求儲存，使用時按要求加入稀釋液或蒸餾水復溶，復溶后的質控血清用1mlEp管分裝保存，每天取出1-2支進行測定。 分裝后的質控血清穩(wěn)定時間在2-8℃時不少于24小時，-20℃時不少于30天，不穩(wěn)定成分(如膽紅素、堿性磷酸酶) 在復溶后前4h的變異應小于2%。復溶后的質控品的瓶間變異應不變，但對一些不穩(wěn)定的成分(如膽紅素、血糖和酶類等)，瓶間變異的CV值不能超過未復溶質控品CV值的1.5倍。,,,1. 靶值和質控

19、限的確定生化質控品有效期較長，新批號的質控品應與當前使用的質控品一起進行測定。根據20次質控測定結果，對數據進行離群值檢驗(剔除超過3S的數據)，計算出均值和標準差作為靶值和標準差。以此暫定靶值和標準差作為下一個月室內質控圖的靶值和標準差進行室內質控；一個月結束后，將該月的在控結果與前20個質控測定結果匯集在一起，計算累積均值和累積標準差（第1個月），以此累積的均值和標準差作為下一個月質控圖的靶值和標準差。重復上述操作過程，連續(xù)5個月

20、。在以上工作的基礎上，以最初20個數據和5個月在控數據匯集的所有數據計算出累積均值和標準差，以此累積均值和標準差作為質控品有效期內的常用靶值和標準差。,,,2. 確定質控規(guī)則生化檢驗常用室內質量控制方法包括Levey-Jennings質控圖、Westgard多規(guī)則質控方法等。3. 何時重建質控圖當出現下列情況時需重建質控圖，對質控圖的均值、標準差進行修改：,,,（二 ）臨床生物化學檢驗全面質量管理面臨的問題1．重視檢測分析階段

21、的質量控制，忽視檢驗前、后過程的質量管理2．重視外部質量控制，忽視內部質量管理3．重視生化檢驗結果的重復性，忽視結果與患者臨床信息的符合性4. 不同生化檢測體系的比對,,四、免疫領域的質控應用分析,依據免疫學基本原理（抗原抗體反應），結合各種敏感的標記、示蹤技術，超微量、特異性分析檢測人體各種生理和病理指標的學科,1,2,3,4,一部分為檢測免疫活性細胞、抗原、抗體、補體、細胞因子、細胞粘附分子等免疫相關物質，如乙肝五項、抗-HC

22、V、梅毒試驗、抗-HIV篩查、ANA、DS-DNA、ENA等,另一部分為利用免疫檢測原理與技術檢測體液中微量物質，如激素、酶、微量蛋白等微量物質，如AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PSA、T3、T4、TSH等,臨床免疫學檢驗既有以手工操作、定性或半定量實驗的項目，也有定量實驗為主的檢測項目,,,（一）質控品的選擇基質為血清，均勻（瓶間差和批間差均小）、穩(wěn)定（如凍干品，則復溶前和復溶后均穩(wěn)定），無已知的傳染危險性，如

23、HIV、HBV、 HCV等質控品必須滅活處理。靶值或預期值已定，單批可大量獲得及價格低廉。2-8℃或-20℃以下有效期為6個月以上。檢測試劑盒中一般自帶陽性和陰性對照，陽性對照多為中等或強陽性樣本，部分試驗如膠體金試驗、血凝集試驗、膠乳凝集試驗、酶免疫試驗中雙抗體夾心法中的一步法等可嚴格遵守廠家說明書要求，采用試劑盒自帶的陰陽對照進行質控。但這種強陽性對照并非嚴格意義上的理想室內質控品，如自身抗體檢測的熒光免疫試驗，每次測定都應帶一個

24、已知的弱陽性（低滴度）樣本作為對照，從而有助于判斷臨床標本的檢測結果是否有效。,,,ELISA試驗中的質控血清通常采用2-3個濃度水平，其中一個是S/CO處于1.5左右的質控血清, 是最低檢測限質控品；另一個為弱陽性質控品，S/CO值應該在2-4倍之間，用于重復性監(jiān)測，還有一個為陰性質控品，S/CO值應該在0.5倍左右。每批的免疫檢驗至少使用2個質控血清，其中一個為陰性質控品，位置不能固定而應隨機放置。至于陰性質控，對于定性免疫檢驗來說

25、也是必須的，可以防止假陽性結果的出現。,,,自制室內質控品的應用商品化質控品一般由專業(yè)公司生產和銷售，使用較方便，但是成本高、價格昂貴、運輸需低溫保存，使用的有效期短，對于基層醫(yī)院很難承受。另外，有些檢測項目無法購買到商業(yè)質控品，如自身抗體檢測的熒光免疫試驗中的弱陽性（低滴度）質控品、HBV、HCV弱陽性質控品、輸血相容性質控品等，這時實驗室可以自制質控品或陽性參考血清，每次與臨床樣本平行檢測，保證每批試驗的平行性、可比性和準確性。,

26、,,（二）定性免疫檢驗室內質量控制（1）純定性試驗：內對照，每檢測日或分析批，應使用弱陽性和陰性質控物進行質控（2）根據滴度或稀釋度判定陰陽性結果的試驗：每檢測日或分析批，應使用弱陽性（可為檢測下限的2-4倍的濃度）和陰性質控物進行質控。陽性質控結果在均值上下一個滴度或稀釋度以及陰性質控結果為陰性即為在控，否則為失控。（3）用數值判定結果的項目 可使用Levey-Jennings 質控圖。,,,,,案例分析一,某實驗室發(fā)現當日

27、ELISA試驗過程中，HbsAg的96孔板陰性對照位置呈現弱陽性結果，并且同一排（第六排）臨床標本的實驗有相同結果。隨即第二塊HbsAb板第六排的臨床標本出現相似結果?？紤]加樣、溫浴過程并無異常，可能問題出在洗板機上，有孔道堵塞的現象發(fā)生，觀察后也發(fā)現第六孔有注洗液不足的現象，考慮是血清中的纖維蛋白絲，堵塞了該孔道，造成洗板不徹底，導致陰性結果假陽性的出現。隨即用細針疏通第六排孔道，反復沖洗調試，再將兩塊板該排重新洗滌，顯色，終止，假陽

28、性孔隨即轉陰。,,案例分析二,臨床工作中，遇到過這樣的現象：HbsAg（-），而HbeAg（+）。我們都知道，HbsAg和HbeAg 同時存在，滴度基本平行。HbeAg一般在HbsAg出現之后出現，在HbsAg消失前消失。所以通常情況下，HbeAg是在HbsAg陽性血清中存在的，我們考慮HbsAg（-），而HbeAg（+）時，可能是鉤狀效應引起的HbsAg假陰性。隨即我們再原濃度基礎上，再增加16倍、64倍兩個稀釋度檢測，均為陽性結果。

29、假陰性的HbsAg，實際含量甚高，且多為病毒復制期，具有較強的傳染性，應引起檢驗者和臨床醫(yī)生的高度重視。,,五、微生物領域的質控應用分析,臨床微生物檢驗仍以分離培養(yǎng)為核心，以手工操作、定性試驗為主。（一）質控品的選擇質控品一般是指已知的被測樣品，細菌學檢驗的質控品就是特定的細菌菌株，稱為參考菌株(reference strain)。菌種來自美國典型菌種保藏中心( American Type Culture Collection，AT

30、CC)或英國國家典型菌種保藏中心(National Center for Typical Culture Collection，NCTC)，實驗室按照菌種保存要求保存參考菌株。,,,(二)質量控制標準1．培養(yǎng)基：自制，也可以購買 自制培養(yǎng)基 商品培養(yǎng)基 無菌試驗 性能試驗2．試劑3. 抗菌藥物敏感性試驗,,,（三）微生物學檢驗質量管理的主要問題,,案例分析三,病例1 某患者5月2

31、6日送痰做培養(yǎng)，生長大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是產超廣譜β-內酰胺酶的陰性桿菌，只對泰能敏感。從我院電腦聯網中查出：患者5月20日至23日使用了4天的頭孢噻肟。5月24日至26日使用了頭孢他啶。待收到細菌報告后改用泰能。至6月3日后，醫(yī)囑上未見使用抗生素。如使用4天頭孢噻肟，感染仍不能控制時，應考慮到產超廣譜β-內酰胺酶的陰性桿菌。病例2 1月12日某患者送膿性分泌物做培養(yǎng)；生長耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），除對萬古霉素及環(huán)

32、丙沙星敏感外，其它抗生素均耐藥。從電腦中查出：1月5日起用了4天頭孢噻肟；1月9日起用了2天舒普深；1月11日起用2天復達欣。待報告單發(fā)出后，改用萬古霉素，1月17日停用抗生素。分析：如患者在1月5日做培養(yǎng)，至少可減少3000元的抗生素費用。,,六、輸血學領域的質控應用分析,從行業(yè)的角度又可將血液的質量控制分為血液中心部分和臨床輸血部分（一）血液中心及采供血單位的質量控制檢驗科，他們擔負著血液制品檢測的任務，這是保證輸血安全的前提和

33、基礎。其中，最為重要的是血型的鑒定和血液制品的病毒學篩查，包括HBV、HCV、HIV、梅毒的檢測，多為ELISA方法測定，有的單位還同時采用了PCR核酸檢測手段,,,（二）輸血科（血庫）的質量控制血型鑒定、不規(guī)則抗體檢測和輸血相容性試驗的檢測1. 質控品一般采用商品化質控品、第三方實驗室提供或實驗室自制質控品。2.質控品的使用（1）生產商或供應商提供的試劑盒對照品應在有效期內使用，并于每次實驗操作前進行檢查，發(fā)現標本明顯的顏色

34、變化、溶血應放棄使用并更換新的質控品。（2）實施質控的頻次：常規(guī)實驗應該在每天實驗開始前進行，實驗中途更換試劑批號后應重做質控實驗，特殊實驗應在每次實驗前進行。（3）常規(guī)檢測前將質控品于室溫放置30分鐘后使用，所用質控標本類型應與實驗項目要求相一致，檢測操作人員必須具備上崗資質，儀器設備及室內溫度、環(huán)境均應相對固定。（4）質控品選擇基本要求：每次質控試驗應至少選擇一個陽性對照質控品，一個陰性對照質控品。,,,3.質量控制（1）A

35、BO、RhD血型鑒定（全自動微柱凝膠）一般選擇2個質控標本，要求1個標本A型，1個標本B型。按照ABO血清試劑反應標準反應強度，設置3+為最低檢出標準，RhD設置與陽性細胞2+為最低檢出標準。檢測頻次建議為每天工作人員開始檢測工作前時。（2）不規(guī)則抗體篩查（全自動微柱凝膠）一般選擇2個質控標本，一個不含有不規(guī)則抗體，一個含有已知其類型的不規(guī)則抗體?？梢允褂蒙唐坊|控品，也可以使用自制質控品，因為只使用血漿或血清便于保存，可以使用自

36、制標化IgG抗D。室內質控品按高、低值設計，低值血清設置反應度為1+，高值設計在3+或以上，檢測頻次為每批次檢測。,,,（3）交叉配血試驗（全自動微柱凝膠）選擇1個含有不規(guī)則抗體的質控標本作為受者。選擇2個與受者ABO同型的質控標本作為供者，要求兩個供者標本中，一個含有可與受者不規(guī)則抗體反應的抗原，另一個不含有可與受者不規(guī)則抗體反應的抗原。再選擇2個與受者ABO血型不同型的質控標本作為供者（兩個供者之間要求也不同型）。5個標本直抗均為

37、陰性。為特定抗體檢測的有效性測定。檢測頻次為為每天工作人員開始檢測工作前時。,,,4. 質控結果判定以上試驗多為定性試驗（抗體效價測定為半定量），結果判定不同于傳統(tǒng)的定性試驗，屬于分級定性。不適于通過CUT-OFF值判定陰陽性結果，質控結果不呈正態(tài)分布，也無法繪制準確可靠的質控圖。通過與質控品定標時的反應強度進行比對，陰性質控出現陽性和或陽性質控與預期結果超過一個凝集強度的差異均視為失控。,,,5.失控結果常見原因,,,（三）臨床輸血

38、學檢驗質量管理的主要問題1．血液篩查實驗室質量控制現狀自動化和信息化的實現也帶來了顯著的變化。2．輸血相容性檢測現狀輸血醫(yī)學作為一個獨立的學科仍然缺乏一套完整的人才培養(yǎng)、考核、管理體系，造成輸血從業(yè)人員隊伍專業(yè)化水平整體偏低，人才結構尚不合理。多數輸血相容性檢測實驗室條件落后，以手工操作為主，質量體系建設不完善，尚未建立起符合自身實際情況的質量管理體系，也未制定切合實際的質量管理目標。,,七、分子診斷領域質控應用分析,熒光定量

39、PCR臨床檢測主要應用于各型肝炎、結核、性病、艾滋病、流感等傳染病診斷和療效評價；地中海貧血、血友病、智力低下綜合癥、性別發(fā)育異常、胎兒畸形等優(yōu)生優(yōu)育檢測；腫瘤標志物及瘤基因檢測實現腫瘤的早期診斷；遺傳基因檢測實現遺傳病診斷。與傳統(tǒng)的檢測方法相比具有靈敏度高、取樣少、快速簡便等優(yōu)點。,,,1.質控品陰性質控：一般包括：陰性血清樣本、實驗過程中帶入的空管和僅含擴增反應液的管。陽性質控物樣本包括強陽性質控標本和臨界陽性標本兩種。2.檢

40、驗中的質量管理（1）建立質控圖的靶值和質控限按常規(guī)方法每天插入一份高、低值質控血清和陰性質控血清進行定量測量，連續(xù)20天后分別計算出高低值血清的均值（X）、標準差（SD）和變異系數（CV），高值質控以強陽性血清測定值為宜，低值質控以臨界陽性血清的測定值為宜，制作Levey-Jennings質控圖。,,,（2）確定質控規(guī)則PCR實驗室常用室內質量控制方法包括Levey-Jennings質控圖、Westgard多規(guī)則質控方法等。理想條

41、件下，在20個IQC結果中不應有多于1個結果超過2SD（95.5%可信限）限度；在1000個測定結果中超過3SD（99.7%可信限）的結果不多于3個；如以±3s為失控限，假失控的概率為0.3%。 日常的熒光定量PCR檢測同時可用斜率和截距來評定該次實驗是否可接受、擴增是否有效：標準曲線斜率和截距的批內、批間變異均應控制在5%以內。,,,可以采用“即刻法”（又稱Crubs異常值取舍法）質控只要有連續(xù)3批質控測定值，即可對第3次

42、測定結果進行質控。具體步驟如下：①將連續(xù)的質控測定值按從小到大排列，即x1、x2、x3、x4、x5、x6、……xn（x1為最小值，xn為最大值）；②計算均值（ ）和標準差(s)；③按下述公式計算SI上限和SI下限值；④將SI上限和SI下限值與SI值表（表13-1）中的數值比較。 SI上限=（x最大 - ）/ s SI下限=（ - x最小）/ s,,,質控結果的判斷：SI上限和SI下限值均小于表中n2s對應的值時，說

43、明質控測定值的變化在2s之內，可以接受。如SI上限和SI下限值中有一個處于n2s 和n3s對應的值之間時，說明該質控測定值的變化在2s-3s之間，處于“警告”狀態(tài)。當SI上限和SI下限值只要有一個> n3s對應的值時，說明該質控測定值的變化已超出3s，屬“失控”，應該進行糾正。當檢測的數字超過20次以后，可轉入使用常規(guī)的質控圖進行室內質控。,,,（3）常見失控的主要原因（4）室內質控的注意事項3. 室內質控結果失控的判讀（三

44、）PCR實驗室日常工作的注意事項核酸提取過程的注意事項*全自動熒光定量PCR儀的普及使用大大減少了污染的發(fā)生，增加了檢測結果的可信性。但污染的情況仍可能發(fā)生，一旦發(fā)生，應積極尋找污染原因，包括試劑污染和實驗室污染，及時處理。對全自動熒光定量PCR儀要定期維護與保養(yǎng)，以保證儀器處于最佳工作狀態(tài)。,案例分析四,1.PCR污染的發(fā)現：2012年5月12日，我PCR實驗室按正常的操作規(guī)程檢測HBV-DNA標本，同時設立了陰性對照和陽性對照(

45、試劑盒中配備+實驗室自制陽性質控品)，擴增結束分析結果時，發(fā)現HBV DNA所有的標本及陰、陽性對照均為陽性，提示操作過程中出現污染，但具體是什么原因引起的污染還不清楚。2.污染源的追蹤：出現污染后，我們首先考慮可能是試劑的污染，更換新批號的HBV試劑重新檢測后，結果仍為全部標本陽性。 將HBV標本拿到其他正規(guī)的PCR實驗室檢測，結果標本中陰、陽性結果都有，陰性對照是陰性，陽性對照是陽性，說明標本沒有被污染將兩種批號的HBV試劑拿到其

46、他正規(guī)的PCR實驗室檢測，也顯示試劑沒有問題。,,,我實驗室用消毒液擦拭工作臺面后，打開所有的紫外燈照射一天，將所使用微量進樣器、離心管、槍頭、手套、記號筆、記錄本等都更換掉，再將HBV標本進行檢測，結果全部標本仍然為陽性。 用消毒液擦拭工作臺面后，打開所有的紫外燈照射一天，將HBV標本重新檢測，同時設置了兩個陰性對照(A和B)，A 陰性對照為將試劑的反應管從試劑盒中拿，打開反應管的蓋子，在空氣中暴露10 min，蓋上蓋子，上機

47、檢測；B陰性對照為將試劑的反應管從試劑盒中拿出，不開蓋子，直接上機檢測。結果是全部標本和A陰性對照為陽性，而B陰性對照為陰性。 至此，雖然還查找不到污染源是什么，但有一點可以肯定，PCR實驗室污染是氣溶膠擴散而引起的后來經過調查，發(fā)現污染是由于本室一位工作人員在打掃實驗室衛(wèi)生時，用擴增區(qū)的掃笤和拖把打掃了標本制備區(qū)的衛(wèi)生引起。,,,3. 污染的排除： 在確定了污染的原因后，我們就開始著手排除污染，每天都打開整個PCR

48、實驗室的門窗和排氣扇，讓整個實驗室通風，用消毒液擦拭整個PCR實驗室，打開所有的紫外燈照射。 每隔3天按上述步驟檢測一次，一直這樣處理了一個月，A陰性對照才轉為陰性。連續(xù)檢測三次A和B陰性對照，每次結果都均為陰性，才確定PCR實驗室恢復正常。 通常我們對PCR實驗室污染的預防是采取隔離不同操作區(qū)、分裝試劑、改進實驗操作等規(guī)則，對污染的處理是用稀鹽酸擦拭或浸泡；紫外線照射法等。而對于實驗室的通風方面沒有給予足夠的重視，為了

49、防止實驗區(qū)間之間的相互污染，各個實驗區(qū)間都是盡可能的密閉，從而使得實驗室出現PCR產物殘留污染的幾率增大。從本次PCR實驗室污染排除的過程來看，污染得以排除的一個關鍵是通風。適當的給予實驗室通風，可起到空氣稀釋的作用，有利于PCR產物殘留量的減少，加快實驗室污染的排除。,,八、POCT檢驗領域的質控應用分析,“即時檢驗”或“床旁檢驗”按應用范圍分為醫(yī)院內POCT(分布在急診化驗室，ICU病房和分科門診等部分)和醫(yī)院外POCT（診所，救

50、護車和家庭）。POCT的應用為院前急救、院內快速診斷、ICU病房或手術室，緊急救災的現場以及環(huán)保監(jiān)測等提供更新、更快、更準確、更方便的參考，但由于是分散檢測，若操作不夠規(guī)范和質量控制把握不好，檢驗結果的準確性將大受影響。室內質量控制：POCT操作人員必須按照下述要求認真做好日常質量控制、填寫相關質量控制記錄，供POCT管理委員會檢查和備案：①儀器的校準和使用保養(yǎng)記錄；②室內質控記錄，使用無內部質控裝置的檢驗系統(tǒng)，質控品檢測每二日不少于

51、一次；使用有內部質控裝置的檢驗系統(tǒng)，質控品檢測每周不少于一次。結果比對：每個POCT項目均應與檢驗科的檢測進行比對，時間為每半年至少進行1次，具體比對方法由檢驗科負責培訓。,,第三節(jié) 實驗室間比對,重點提示,一、什么是實驗室間比對二、無室間質量評價計劃的替代方案三、實驗室間比對樣品的檢測四、實驗室間比對結果的分析五、檢驗結果可比性的控制及對臨床活動的影響,1.什么是實驗室間比對？它的作用有哪些？應用形式有幾種？2.無法進行室

52、間質評項目的替代方案是什么？適用于有哪些項目？3.實驗室間比對流程 及結果計算？4.各專業(yè)實驗室間比對的主要特點？,,一.實驗室間比對的定義,是指按照預先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室，對相同或類似樣品進行檢測的組織、實施和評價活動。利用實驗室間的比對，對實驗室的校準或檢測能力進行判定稱為能力驗證（proficiency testing，PT）或室間質量評價 （external quality assessment，EQA）。,,

53、,作用：1. 評價實驗室能力2. 發(fā)現問題并采取相應的改進措施3. 為實驗室改進實驗方法4. 幫助參與實驗室提高檢驗質量5. 為評審員和技術專家補充了對實驗室進行現場評審考核的依據和手段。,,二、無室間質量評價計劃的替代方案,一般包括：①新開發(fā)的檢驗項目。②不常見的檢驗項目：如某些生物體的抗體、維生素A等。③某些藥物濃度檢測。④與室間質量評價材料問題有關的檢驗：材料的不穩(wěn)定性或分析項目的易變性（如：冷凝集素、血氨等）；

54、基質效應如：游離藥物檢測、游離激素檢測（睪丸激素、胰島素等）；高靈敏分析的污染（如：分子擴增技術）。⑤樣本需要廣泛操作的試驗：如環(huán)境暴露或損害標志物的監(jiān)測、蛋白和DNA加合物、重金屬。⑥不常見基質/環(huán)境的分析物：如組織間隙液、頭發(fā)分析。⑦微生物學組織：如需要復雜營養(yǎng)的、難以生長的微生物等（如艱難梭菌)。⑧體內檢測：如出血時間等。⑨地理位置：實驗室所在地區(qū)無法提供相關室間質量評價。,,,應通過與其他實驗室（如已獲認可的實驗室、使

55、用相同檢測方法的實驗室、使用配套系統(tǒng)的實驗室）比對的方式，判斷檢驗結果的可接受性，并應滿足如下要求：（1）規(guī)定比對實驗室的選擇原則；（2）樣品數量：至少5份，包括正常和異常水平；（3）頻率：至少每年2次；（4）判定標準：應有≥80%的結果符合要求。 當實驗室間比對不可行或不適用時，實驗室應制定評價檢驗結果與臨床診斷一致性的方法，判斷檢驗結果的可接受性。每年至少評價2次，并記錄。,,三、實驗室間比對樣品的檢測,（一）比對樣品要求（二）

56、比對方法的應用 實驗室間檢驗計劃(以上兩類為多個實驗室參加)；分割樣品檢測計劃(通常為2或3個實驗室參加)；定性計劃(通常不需要多個實驗室參與的以實驗室間的比對來實現，具有定性的性質)；已知值計劃(不需要多個實驗室的參與，此計劃適于實驗室進行自身能力的驗證)；部分過程計劃(屬于能力驗證的一種特殊類型，對部分過程進行驗證，一般不需要多個實驗室的參與)。,,,（三）實驗室間比對流程1．參加能力驗證 從相關渠道獲得能力驗證計

57、劃，報名參加，依能力驗證組織的規(guī)定和安排進行，對收到的樣品進行確認、依提供的作業(yè)指導書進行測試，提交報告，等待結果，對可疑結果和不滿意結果進行整改、驗證，獲得比對結果報告。,,,2．實驗室間比對 首先是比對項目的選擇，然后是比對方案的設計，比對方法選擇。比對樣品的準備與驗證，比對通知與報名，樣品傳遞、試驗進行、出具比對試驗測試報告、組織者報告匯總，數據統(tǒng)計分析、比對結果報告，報告發(fā)布、不滿意及離群結果的改善、改善報告回復、改善結果驗證

58、、必要時由組織者發(fā)出改善驗證用核查標準，改善結果回復。,,,3．PT的含義及計算 室間質評定量成績用PT反映，PT的含義為定量分析的能力驗證。驗證標準：單項PT≥80%為滿意的室間質評成績，<80%為不合格成績，總項目PT≥80%也為滿意的室間質評成績。 PT的計算：單項PT成績=某項目合格數/某項目總數×100%總PT成績＝所有項目合格數/所有項目總數×100%,,四、實驗室間比對結果的分析,,案例分

59、析,我生化室于2010年開展新項目血清轉鐵蛋白測定，同年4月參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評活動，5個樣本全部通過，成績100%；8月參加第2次室間質評活動，5個樣本中2個通過，3個未通過，成績40%。 （1）原因分析：本次5個樣本的結果均低于靶值，平均偏差－15.3%。第1次參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評全部通過，但5個樣本的結果均低于靶值，5個樣本平均偏差為－12.03%。根據上述情況核查1-8月室內質控的均值變化情況，發(fā)現1-7

60、月012批號質控品的均值在117-118mg/dl之間，014批號質控品在228-229mg/dl之間，CV均在2.0%以內，變化不大，無漂移及下降趨勢。而8月2日定標后結果較之前幾個月略有上升，012批號質控品為124，014批號質控品為238，整月未有失控情況；查1-8月校準情況，根據廠家要求此項目定標周期為30天。本實驗室每月更換試劑批號后定標，1-7月室內質控無明顯變化，8月結果略有上升。由于兩次室間質評結果均存在明顯的負偏差，

61、又通過以上分析，本室認為此次成績不合格的原因為系統(tǒng)誤差。,,,（2）糾正措施：針對上述分析，本實驗室認為當前轉鐵蛋白系統(tǒng)偏低，需重新定標，糾正系統(tǒng)誤差。由于之前定標后結果無明顯改變，本室分析與校準液分裝凍融有關。購買新批號校準品對此項目進行校準，校準后作中、高濃度室內質控各20次，結果中濃度均值為142.5mg/dl，較之前均值提高22mg/dl左右，偏差為16.2%；高濃度均值為254.1mg/dl,較之前均值提高24mg/dl左右，

62、偏差為10.3％，由于本次質評5個樣本平均偏差為－17.47％，從上述數據分析，本次定 標效果良好。用本年度兩次質評樣本重新測定，結果除1號樣本結果變化不大外，其余９個樣本結果均較之前升高，與衛(wèi)生部臨檢中心靶值相比，平均偏差為－3.56%，10個樣本的結果均在允許范圍。糾正效果有效。（3）總結:2010年第1次室間質評本項目雖然100％通過，但存在明顯的系統(tǒng)誤差，沒有引起本室人員的足夠重視，未作任何糾正，導致第2次結果的