心內(nèi)科病例討論

1、,心內(nèi)科病例討論,主要內(nèi)容,地高辛臨床病例2例,1,4,,,地高辛背景資料,1,主要內(nèi)容,地高辛臨床病例2例,1,4,,,地高辛背景資料,1,地高辛,正性肌力抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑ 使心肌收縮力↑,電生理作用 治療劑量下,降低竇房結(jié)自律性,減慢房室傳導(dǎo),迷走神經(jīng)興奮作用可對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響,但不足以取代β-R,地高辛的臨床應(yīng)用,心力衰竭 DIG試驗(yàn)研究結(jié)果表明：地高辛

2、不減少總死亡率，但可明顯減少總住院率和因心衰惡化而導(dǎo)致的住院率（P<0.001),提示長(zhǎng)期小劑量服用地高辛對(duì)HF患者的死亡影響為中性,房顫 對(duì)于伴有AF的收縮功能不全性CHF患者，控制心室率最佳藥物聯(lián)合為地高辛+β受體阻滯劑。盡管β受體阻滯劑對(duì)于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的增加可能較為有效，但是地高辛更適宜用于心衰伴快速心室率的房顫患者,地高辛,藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 地高辛吸收不完全亦不規(guī)則，生物利用度60~80

3、%，口服起效時(shí)間0.5~2h，血漿濃度達(dá)峰時(shí)間2~6小時(shí)，獲最大效應(yīng)時(shí)間為4~6h。主要經(jīng)腎排泄；消除半衰期平均為36h（32~48h）。有效濃度范圍 0.5~2.0ng/ml,,,,地高辛禁忌癥,,禁忌癥,,肥厚性梗阻型心肌病,室性心動(dòng)過速、室顫,預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲,地高辛中毒臨床表現(xiàn),,厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等,各類心律失常--最常見為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)率、房性期前收縮、房顫及房室傳導(dǎo)阻滯。,眩暈、頭

4、痛、失眠、瞻望、精神錯(cuò)亂等等,黃視、綠視、視力模糊、畏光等等,,,,,消化道,視覺障礙,神經(jīng)系統(tǒng),心臟反應(yīng),Digoxin(0.5~2.0ng/ml),地高辛中毒處理,發(fā)生地高辛中毒后應(yīng)立即停藥單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯等停藥后自行消失對(duì)于快速性心律失?；颊撸缪洕舛鹊蛣t靜脈補(bǔ)鉀，血鉀不低可用利多卡因、苯妥英鈉。電復(fù)律禁用有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?；颊哂冒⑼衅?.5~1.0mg皮下或靜脈注射，一般不用安裝臨時(shí)起搏

5、器,影響地高辛血藥濃度的因素,,低氧血癥與酸中毒,,,,,,,,,,,電解質(zhì)紊亂,影響地高辛分布藥物,影響地高辛代謝藥物,影響地高辛排泄藥物,其他,影響地高辛吸收藥物,用藥劑量,甲功,心功能受損,腎功能不全,低氧與酸中毒,低氧血癥是對(duì)洋地黃敏感的重要因素，即使在較低濃度水平，仍可出現(xiàn)中毒表現(xiàn),組織細(xì)胞缺氧、酸中毒,細(xì)胞失K+,縮短心肌有效不應(yīng)期,交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺↑,自律性增高、中毒表現(xiàn),Reinbach R,Villa L,Gir

6、audo P, et a1．Digoxin plasma levels in four different prescription schedules of common use in clinical practice[J],Rev Med Chil,2003,131:373-380,腎功能不全,注：血液交換、腹膜透析、血液透析或體外循環(huán)不能清除體內(nèi)的地高辛,影響地高辛吸收的藥物,Tanaka H，MatsumotoK，Ueno K

7、，et a1．Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations [J],Ann Pharmacother，2003,37(2):178-181．,影響地高辛分布的藥物,,,使地高辛濃度增高的藥物,使地高辛濃度降低的藥物,,,胺碘酮： 與心肌細(xì)胞親和力較強(qiáng)，可置換與心肌細(xì)胞結(jié)合的地高辛，而升高地高辛需要濃度,沙丁胺醇： β2受體激動(dòng)劑，骨骼肌中

8、經(jīng)β2受體介導(dǎo)的Na+-K+-ATP酶活性增加，人體內(nèi)約50%的地高辛與骨骼肌結(jié)合，從而使地高辛濃度降低,影響地高辛代謝藥物,地高辛在肝臟中代謝20%，肝藥酶誘導(dǎo)劑如：苯巴比妥、苯妥英鈉、保泰松、乙胺丁醇、異煙肼、利福平等可增肝藥酶活性，加速地高辛代謝，使其血藥濃度降低,地高辛的藥物相互作用,大環(huán)內(nèi)酯類： 地高辛口服后部分被腸內(nèi)厭氧菌、雙歧桿菌等細(xì)菌代謝為無強(qiáng)心作用的雙氧地高辛和雙氫地高辛苷元。大環(huán)內(nèi)酯類可抑制了腸道細(xì)菌

9、，阻斷了這一代謝過程，導(dǎo)致地高辛血藥濃度明顯升高。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為磷糖蛋白抑制劑，而地高辛為磷糖蛋白底物，抑制地高辛跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)，增加其在小腸的吸收，減少其在腎臟的排泄，導(dǎo)致血藥濃度升高50%。,胺碘酮 胺碘酮可將地高辛從組織中置換出來，并且使地高辛在腎臟及腎外排泄減少，使地高辛血藥濃度增加。另外，老年患者應(yīng)用胺碘酮時(shí)可引起甲狀腺功能降低，使地高辛清除率降低，心肌敏感性升高，易發(fā)生洋地黃中毒，因此聯(lián)用胺碘酮時(shí)應(yīng)

10、減少地高辛用量。普羅帕酮與維拉帕米,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 不同ACEI對(duì)地高辛血藥濃度的影響不同，服用地高辛0.25mg/d，聯(lián)用卡托普利可使地高辛血藥濃度升高29.6%，而地高辛血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，加用雷米普利對(duì)地高辛血藥濃度無顯著影響.,利尿藥 保鉀利尿藥螺內(nèi)酯抑制腎小管對(duì)地高辛的分泌，減少地高辛的清除，可使地高辛血藥濃度增加2～3倍。 排鉀利尿劑如噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等可使電解質(zhì)紊亂致低血

11、鉀，在低鉀狀態(tài)下，心臟攝取地高辛的量增加，心肌對(duì)地高辛敏感性增強(qiáng)，即使應(yīng)用常規(guī)劑量也易發(fā)生中毒，導(dǎo)致心律失常。,影響地高辛清除的藥物,,吲哚美辛：減少地高辛的清除，使其半衰期延長(zhǎng),硝普鈉、硝酸甘油可使其腎清除率增加，血藥濃度下降,其他,與地高辛有協(xié)同作用的藥物：卡托普利、依那普利、非洋地黃類正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米利農(nóng)）等，可增加地高辛療效注：聯(lián)用卡托，↑29.6%；雷米無顯著影響地高辛與三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林

12、、丙咪嗪）等合用可增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，加重地高辛對(duì)心臟的毒性，增加地高辛致死率,地高辛中毒其他因素,,生理?xiàng)l件的多變性,病理狀態(tài),依從性,,地高辛用量的個(gè)體差異很大,在心肌情況不佳、腎功能不全、低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退等情況下，患者對(duì)地高辛較敏感而易中毒。,據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有約50%的患者用藥依從性好，部分患者可能求好心切，私自過量服用，或隨意換藥，可能起中毒,老年人肌酐清除率隨年齡增長(zhǎng)而下降，地高辛分布容量降低，可降到青年人的一

13、半。,年齡,病理狀態(tài),依從性,地高辛給藥劑量,Wagner法 Knr(h-1)=0.008 a=0.00009 K=0.017 Kr=Knr+a*Clcr=0.009899 劑 量=正常劑量×Kr/K—0.125mg 用藥間隔=常規(guī)間隔×K/Kr—每日一次,病例1,患者，男性，83歲 主訴：反復(fù)胸痛2年加重伴氣促，腹脹，少尿2月余 既往史：高血

14、壓病38年，血壓控制尚可。慢性腎功能不全10年，2002年發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈狹窄，并于2008年12月行右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。前列腺增生病史10余年，1990年、1992年2次患腦梗塞，否然傳染病史、外傷史、否認(rèn)食物藥物過敏史,現(xiàn)病史,2011年6月無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解，伴有大汗，瀕死感，當(dāng)時(shí)就診于我院急診診斷為急性心肌梗死，并行急診PCI術(shù)，于前降支植入支架一枚，術(shù)后病情較平穩(wěn)。 2011年9月無明顯誘因出現(xiàn)心悸

15、，暈厥來院就診確診為“三度房室傳導(dǎo)阻滯”并行心臟永久起搏器植入術(shù)。術(shù)后未訴頭暈，心悸等癥狀。 2013年5月因雙下肢浮腫明顯，且出現(xiàn)腹部脹滿就診于我院，診斷“冠心病 心功能不全”給予抗血小板、利尿等藥物治療后癥狀稍緩解，出院后仍有雙下肢伴腹脹明顯，食欲不佳，活動(dòng)耐量明顯降低，輕微活動(dòng)后即有喘憋癥狀，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。 2013年6月初患者訴上述癥狀逐步加重，腹脹，下肢水腫明顯，夜間不能平臥，尿量減少。偶有胸痛，平均2

16、次/日，自行口服利尿劑，及硝酸鹽類藥物治療效果不佳，病情逐漸加重遂于今日再次就診我院,入院查體,體溫：36.4℃，脈搏：63次/分，呼吸：18次/分，血壓：106/60mmHg，身高：158cm，體重：60kg，BMI：24。頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，氣管居中,肝頸靜脈回流征陽性,甲狀腺正常，無壓痛、振顫、血管雜音。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音減弱,雙肺底可聞及細(xì)小濕啰音，未聞及干性

17、啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率73次/分，律不齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，其余各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音，腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下5cm可觸及，質(zhì)地軟，脾臟肋下3cm可觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢輕度可凹性浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心臟超聲：左房擴(kuò)大，左室增厚，左室整體功能減低

18、心電圖：起搏心率生化：,入院診斷,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)) 2、高血壓?。?級(jí) 極高危） 3、心律失常 持續(xù)性心房纖顫 永久起搏器植入術(shù)后 4、雙腎動(dòng)脈狹窄

19、 右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后 5、慢性腎功能不全（CKD4期） 腎性貧血 6、陳舊性腦梗塞 7、前列腺增生,初始藥物治療,藥學(xué)監(jiān)護(hù),不良反應(yīng),2013.8.1,患者PCI術(shù)后規(guī)律服藥，2013.5月再次發(fā)作胸痛、雙下肢水腫，以“急性冠脈綜合癥 心功能不全”入院，將阿托伐他汀調(diào)至40mg qd,肝酶肌酶升高，予以停用他汀，加保肝藥物,2013.8.5,2013.8.9,患者訴食欲不振、惡心嘔吐

20、，考慮：1.胃腸道淤血引起，加用多潘立酮、甲氧氯普安 2.考慮地高辛中毒，測(cè)地高辛濃度,患者仍訴惡心嘔吐，地高辛血藥濃度3.96ng/ml,予以停用地高辛,2013.8.14,患者惡心嘔吐癥狀消失,不良反應(yīng)分析,1.阿托伐他汀在體內(nèi)主要經(jīng)CYP450代謝，老年患者各臟器功能減退，特別是肝腎功能下降，從而增加血液循環(huán)中他汀類藥物濃度，導(dǎo)致藥物蓄積2.他汀類藥物不良反應(yīng)呈劑量依賴性，增大藥物劑量，在降低心血管疾病發(fā)生率的同時(shí)，會(huì)增加肝功能

21、異常和橫紋肌溶解癥等不良反應(yīng)發(fā)生率3.對(duì)于60歲以上老年患者，由于多器官發(fā)生退行性改變，骨骼肌細(xì)胞減少，體內(nèi)含水量減少，致使地高辛表觀分布體積降低，增加了地高辛中毒的危險(xiǎn)4.地高辛生物利用度差異大，口服吸收后80%經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管排泄，腎功正?；颊撸馗咝涟胨テ?6~48h，腎功不全患者半衰期3.5~5d，并且血液交換、腹膜透析、血液透析或體外循環(huán)不能清除體內(nèi)的地高辛,總結(jié),患者，男性，83歲，此次主因“反復(fù)胸痛2年加重伴氣促，

22、少尿2月余”入院，入院后予以改善心衰、治療不穩(wěn)定型心絞痛，改善腎性貧血等治療，藥物基本遵循相關(guān)指南原則，應(yīng)用合理入院后發(fā)現(xiàn)肝酶、肌酶升高，根據(jù)心肌酶無動(dòng)態(tài)演變，基本排除再發(fā)心?？赡?，考慮患者調(diào)整他汀劑量所致，予以停藥，加用保肝藥物，處置合理入院第5日，患者訴惡心嘔吐，予以藥物治療無改善，監(jiān)測(cè)地高辛濃度，超出正常范圍，考慮地高辛中毒，予以停藥，患者癥狀逐漸改善，處置合理,病例2,,過敏史,,否認(rèn),既往史,既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾

23、病史，否認(rèn)高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管疾病，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。,現(xiàn)病史,患者于2005年底無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)突發(fā)胸悶，憋氣，由平臥位坐起后10分鐘到半小時(shí)上述癥狀可緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮冠心病，給予消心痛等藥物治療，癥狀緩解不滿意，仍有時(shí)發(fā)作。于2007年2月14日到河北省人民醫(yī)院就診，做冠脈造影正常，做超聲心動(dòng)圖后考慮診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。2008年5月14日來我院行三腔起搏器植入術(shù)，植入起搏器。出院后堅(jiān)持服用“地高

24、辛0.125mg/日及利尿劑”。,2009年底因干活較多反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短加重，嚴(yán)重時(shí)夜間不能平臥，曾5次住院治療，經(jīng)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)冠等治療好轉(zhuǎn)，2010年7月中旬始將地高辛加量至0.25mg/日。2010年8月21日無明顯誘因惡心嘔吐一次，先嘔出胃內(nèi)容物，其后嘔出暗紅色血液約100ml，其后未再嘔血，無黑便，但時(shí)感惡心，嘔吐。2010年9月23日胸悶氣短再次加重，不能平臥，且惡心嘔吐較前加重，伴咳嗽咳痰，無黃綠視，無心悸及心前區(qū)疼痛，今

25、為求進(jìn)一步診治入我院，以擴(kuò)張型心肌病收入我科。,治療醫(yī)囑,治療經(jīng)過,10月1日~5日 患者病情相對(duì)穩(wěn)定。血壓波動(dòng)在80-105/53-72mgHg，心率60-67次/分。食欲較前好轉(zhuǎn)?！　?. 入院后查地高辛濃度：>5ng/ml，血鉀3.38mmol/L，予氯化鉀注射液靜點(diǎn)，氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液(10ml)口服補(bǔ)鉀。3. 5日20時(shí)患者突感憋氣，不能平臥，血壓116/70mmHg,心率80次/分，律齊。考慮因停用

26、地高辛，且白天排尿僅450ml，為心衰急性加重，立即予呋塞米注射液40mg靜推，并心電監(jiān)護(hù)。,10.8 患者無胸悶憋氣，平臥位休息，一般情況可。血壓：90/60mgHg，心率78次/分。腎功能：尿素氮：12.20mmol/L血肌酐：89.3umol/L監(jiān)護(hù)點(diǎn)： 復(fù)查地高辛血藥濃度1.43ng/ml，已恢復(fù)正常，今日再次加用，劑量為0.125mg/日；此外，卡托普利與其合用，可使其血藥濃度增高，監(jiān)測(cè)其血藥濃度，防止再次

27、中毒發(fā)生。,10.12 12日檢測(cè)并將起搏器電壓調(diào)高后，患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，周身不適，測(cè)血壓100/65mmHg，心率80次/分，考慮與調(diào)整起搏器有關(guān)，將起搏器調(diào)整為原參數(shù)。 17時(shí)30分患者仍感惡心欲吐，無食欲，感氣短、周身不適，白天入量750ml，出量350ml，予硝酸異山梨酯注射液靜滴擴(kuò)血管，呋塞米注射液20mg靜推利尿，甲氧氯普胺注射液(10mg)肌注對(duì)癥治療。 復(fù)查地高辛血藥濃度：1.68ng/ml,

28、10-15 　　　　　 患者病情尚平穩(wěn)，休息狀態(tài)下無胸悶氣短，活動(dòng)后稍感氣短，休息后可緩解。查體：血壓95/70mmHg，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音。心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。患者要求出院。 出院教育：出院后堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)體重，隨時(shí)調(diào)整利尿劑，不可隨便調(diào)整服用藥物劑量，若有病情變化去醫(yī)院就診定期復(fù)查電解質(zhì)及地高辛血濃度。,患者治療期間相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果,治療總結(jié),患者入院時(shí)明確地高辛

29、中毒診斷并給予立即停服地高辛處理一周后，地高辛的血藥濃度由入院時(shí)的大于5 ng·mL-1降至1.43 ng·mL-1，且患者停服地高辛后惡心嘔吐癥狀和食欲食量逐漸好轉(zhuǎn)；由于利尿劑的應(yīng)用，患者在入院第7天時(shí)血鉀3.38 mmol·L-1，給予氯化鉀注射液靜點(diǎn)，氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液(10 mL)口服補(bǔ)鉀，兩天后血鉀恢復(fù)正常范圍；患者尿素氮、BNP仍高，提示患者心、腎功能仍較差。由于病情需要，于10.8日以