左主干病變的支架治療

1、左主干病變的支架治療,清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃超聯(lián),左主干病變：定義,冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變占冠脈造影病例的2.5%--10%,左主干等同病變：定義,CASS試驗的定義前降支近端（第一間隔支近端）回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度≥70%的病變,左主干病變的分類1,Marco等根據(jù)病變部位分類：根據(jù)狹窄部位一般將LM病變分為開口（近端1/3）、中段（或干段，中1/3）和遠(yuǎn)段（包括分叉）病變Unprotecte

2、d left main stenting. EuroPCR, 2004,172—81LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占41.9%， 21.1%和37.0%Park等研究顯示，LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占26%，19%和55%。,左主干病變的分類2,Jonsson等按病變部位和特征分5類近端開口（Ostial）:病變僅位于左主干開口（占9%）中段（Mid—shaft）:病變位于左主干中段，病變近、遠(yuǎn)段正常（占24%）

3、分叉（Bifurcation）:病變位于左主干遠(yuǎn)段分叉部位，累及前降支和回旋支,左主干病變的分類3,Ellis的供血分類有保護(hù)－存在通暢血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)無保護(hù)－不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)Kelly等的研究與有保護(hù)LM相比，無保護(hù)LM支架術(shù)的術(shù)后1年生存率更低（72% vs 95%）主要不良臨床事件更多（49% vs 25%,P=0.005）,左主干病變的治療,猝死率高，手術(shù)風(fēng)險大、難度大而一直被視為

4、禁區(qū)單純PTCA和金屬裸支架時代，外科CABG（冠脈搭橋）是左主干病變的首選治療隨著藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn),再狹窄風(fēng)險得以降低,LM病變已不再是冠脈搭橋術(shù)(CABG)的專有領(lǐng)地多項臨床試驗證實，左主干病變使用DES安全有效，不良事件發(fā)生率極低，且創(chuàng)傷小PCI具有微創(chuàng)及可反復(fù)進(jìn)行的特點,越來越多的患者和醫(yī)師傾向于選擇該療法,左主干病變的治療,多項研究證實LM病變PCI治療安全可行,尤其是LM體部和開口處病變美國心臟病學(xué)會(

5、ACC)的冠心病注冊研究2002-2004年美國LM病變PCI治療比例從17%升至21%其中DES使用率從0升至74.5%歐洲LM病變PCI治療率更是遠(yuǎn)高于美國德國PTCA注冊資料顯示無保護(hù)、部分保護(hù)與保護(hù)LM病變PTCA操作相關(guān)死亡率分別為9.1%、4.8%和0.5%,無保護(hù)左主干植入DES的適應(yīng)癥,2005年ACC/AHA/SCAI指南建議適合CABG的LM病變?yōu)镻CI治療Ⅲ類適應(yīng)證(C類證據(jù)) 不適合CABG的LM病

6、變則為Ⅱa類適應(yīng)證(B類證據(jù)) 歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南建議不適合CABG的無保護(hù)LM病變?yōu)镻CI治療Ⅱb類適應(yīng)證(C類證據(jù)),無保護(hù)左主干病變的手術(shù)風(fēng)險,Nageh等的單中心經(jīng)驗顯示Eur Heart J, 2001,22:661無保護(hù)左主干病變PCI的1年死亡率高達(dá)15.2%（7/46）Ellis的多中心注冊資料CABG理想適應(yīng)癥和外科高?；颊叩臒o保護(hù)左主干擇期支架的住院死亡率分別為2.3%和12%1年死亡率分別為1

7、5.5%和29.9%,2001年Black等報道92例無保護(hù)左主干支架術(shù)39例為不適合外科手術(shù)高危病人（I組）其余53例也包括適合CABG的病人（II組）隨訪7.3±5.8個月發(fā)現(xiàn)，I組的總死亡率高于II組（20.5% vs 3.8%,P﹤0.02）ULTIMA注冊結(jié)果顯示279例患者中，有46%的患者不適合CABG或為CABG高危，其住院死亡率為13.7%（13/38）CABG高危組的1年死亡率為34%，而低危組

8、無圍術(shù)期死亡，其1年死亡率僅3.4%,無保護(hù)左主干病變的手術(shù)風(fēng)險,目前一般將年齡﹤75、LVEF﹥40%和參考血管直徑﹥3.6mm的左主干病變定義為低危左主干病變，其支架術(shù)的即刻結(jié)果滿意，住院死亡率為0-2%對于外科手術(shù)高?；颊呋虿灰耸中g(shù)的患者，支架術(shù)的住院死亡率較高（6%-13%）Marco J, Fajadet J. Unprotected left main stenting. EuroPCR,2004,172-81,無保護(hù)左

9、主干病變的手術(shù)風(fēng)險,裸支架治療無保護(hù)LM病變中遠(yuǎn)期療效,225例無保護(hù)左主干病變19例死亡，12例住院期間再次PCI。隨訪194處病變6個月隨訪，126例沒有造影可見的再狹窄。78例病變有長期隨訪結(jié)果（平均2.4年，最長7.5年）。造影隨訪結(jié)果長期隨訪結(jié)果支架段平均狹窄程度為19%。結(jié)果顯示 BMS PCI對無保護(hù)LM病變安全、有效International Journal of Cardiovascular Interven

10、tions 2003,左主干病變支架術(shù)后的再狹窄率,普通支架術(shù)后再狹窄率為9.5%--34%保護(hù)左主干亞洲多中心注冊資料280例LVEF正?；颊咧?47（88.2%）造影隨訪，支架再狹窄率為20.6%De Lezo對77例患者平均于9個月行造影隨訪發(fā)現(xiàn)，再狹窄率為34%,左主干病變支架術(shù)后的再狹窄率,Chieffo等報告了43例復(fù)雜無保護(hù)左主干病變開口3例，中段4例，遠(yuǎn)段37例29例累及分叉，8例累及三分叉植入雷帕霉素洗脫支

11、架（SES），隨防至第6個月有2例（5%）患者死亡，1例非致死性AMI，9例（23%）因再狹窄接受血運(yùn)重建DES支架再狹窄主要見于遠(yuǎn)段病變和DM患者糖尿病患者靶病變血運(yùn)重建率仍高達(dá)71% Circulation. 2005,左主干病變支架術(shù)后的再狹窄率,Park等研究了SES處理LM病變的療效 J Am Collcardiol. 2005 149例患者置入SES，121例置入BMS，兩組手術(shù)成功率為100%，SES組總的再狹窄

12、率為7.9%，BMS組為30%，6個月BMS組TLR為19.8%，SES組為3.1%左主干分叉病變的亞組分析：SES再狹窄率為11.6%（主支再狹窄率為2.3%，邊支為8%）BMS組再狹窄率為35.7%（主支再狹窄率為26.6%，邊支為28.6%）,,De Lezo研究了Cypher治療左主干病變的中期效果入選52例患者（47個原位病變，5例支架內(nèi)再狹窄）其中39例直接支架植入術(shù)，13例需要球囊預(yù)擴(kuò)張，44例患者需要根據(jù)左主干

13、長度進(jìn)行高壓短囊后擴(kuò)張共有35例6個月造影隨訪。統(tǒng)一進(jìn)行QCA和IVUS術(shù)后評估結(jié)果顯示，50例患者成功(成功率為96%)，2個患者出現(xiàn)非Q波心梗。所有患者出院時都無癥狀。共隨訪12±4個月50例患者 (占96%) 無癥狀。沒有晚期死亡和亞急性血栓形成2例發(fā)生再狹窄，1例為支架段內(nèi)狹窄，1例為支架遠(yuǎn)端狹窄靶血管重建率僅為2%結(jié)論，DES治療無保護(hù)左主干是安全可行的,DES治療無保護(hù)左主干的臨床試驗結(jié)果,DES治療無

14、保護(hù)左主干的臨床試驗結(jié)果,Chieffo的研究藥物洗脫支架（Cypher和TAXUS），以金屬裸支架（BMS）為對照DES組入選了85例患者，裸金屬支架組64例DES組的左室射血分?jǐn)?shù)較BMS組低（51.1%±11%對57.4%±13%）合并糖尿病患者數(shù)也相對較高高死亡危險積分（Euroscore＞6或/和Paronner＞15）的病人在DES組占45%，在BMS組占34%結(jié)果顯示：DES治療左主干病變手

15、術(shù)成功率很高（100%）6個月的MACE發(fā)生率在DES組明顯比BMS組降低20.0%對35.9%心源性死亡率在DES組為3.5%，而BMS組為9.3%結(jié)論：藥物洗脫支架與裸金屬支架相比是一種安全簡單易行、早期效果較好的治療技術(shù)。,DES治療無保護(hù)左主干的臨床試驗結(jié)果,在RESEARCH和T-SEARCH注冊試驗分析DES植入左主干后的短、長期臨床結(jié)果入選了181例病人，其中BMS組為86例，DES組為95例平均隨訪了503天

16、（331～873天）累計的MACE發(fā)生率在DES組比BMS組低（24%對45%）總死亡率無差別但在心肌梗死發(fā)生率上，DES組明顯降低（4%對12%）靶血管血運(yùn)重建率在DES組明顯降低為6%，而在BMS組為23%（P=0.004）。,DES治療無保護(hù)左主干的臨床試驗結(jié)果,Park的研究：雷帕霉素洗脫支架（SES，Cypher）治療無保護(hù)左主干（LMCA）病變效果優(yōu)于裸支架（BMS）2003至2004年入選102例原位、無保護(hù)的

17、左主干病變植入SES支架（SES組）將2年前121例植入BMS的患者做為對照組（BMS組）與BMS組相比，SES組的多支病變多、分叉病變的比例高、參考血管直徑小、病變長度長結(jié)果：SES組更多的接受了直接支架植入術(shù)，較少應(yīng)用斑塊旋磨技術(shù)，支架植入數(shù)更多SES組，應(yīng)用對吻支架，T支架和Crush等分叉支架技術(shù)的比例為40.3%，而BMS組為17.6%,DES治療無保護(hù)左主干的臨床試驗結(jié)果,兩組操作成功率均為100%，住院期間，兩組均

18、未出現(xiàn)死亡、支架內(nèi)血栓、Q波心梗和急診CABGSES組有84.3%的患者進(jìn)行了6個月的造影隨訪，BMS組為81.8%。SES組的遲發(fā)管腔丟失為0.05±0.57mm，而BMS組為1.27±0.90mm（P＜0.001）造影再狹窄率SES組顯著低于BMS組（7.0%比30.3%）12月隨訪時，兩組均無死亡或急性心梗發(fā)生SES組靶病變血運(yùn)重建率為2%，BMS組為17.4%，兩組無事件生存率（包括死亡、心肌梗死和靶

19、病變血運(yùn)重建）分別是98.0±1.4%和81.4±3.7%，統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異（P=0.0003）Park認(rèn)為，無保護(hù)左主干病變植入SES后近期和中期結(jié)果顯示其安全性好，比BMS能更有效地預(yù)防再狹窄。,支架和CABG對左主干病變的對比臨床試驗,目前尚無選擇性支架術(shù)和CABG治療無保護(hù)左主干狹窄病人的對比資料SYNTAX試驗是前瞻的隨機(jī)對照試驗，目的是比較藥物洗脫支架（TAXUS）和CABG治療復(fù)雜冠狀動脈病變?nèi)缱?/p>

20、主干療效該試驗根據(jù)病人的臨床資料和冠脈造影資料，由心臟外科和心內(nèi)科專家聯(lián)合對病人進(jìn)行評估，分析病人是否需要行PCI和CABG,支架和CABG對左主干病變的對比臨床試驗,如果病人既可行PCI治療，也可行CABG治療，則被選入隨機(jī)對照組，一組為PCI組，另一組為CABG組，總?cè)脒x約1500例病人如果病人和心臟專家決定只接受其中的一種方式，則被選入注冊組，一組為PCI組，另一組為CABG組，總?cè)脒x約2750例病人主要終點是12月主要的心

21、臟和腦血管事件（MACCE）發(fā)生率，包括死亡，心肌梗死，再次血運(yùn)重建和中風(fēng)目前該試驗正在進(jìn)行中,DES時代無保護(hù)左主干PCI中IVUS的應(yīng)用,Park等的報道－－J Am Coll Cardiol 2001127例LVEF正?；颊邠衿谥Ъ芘c無IVUS引導(dǎo)相比，采用IVUS引導(dǎo)支架術(shù)后管腔直徑更大（4.2 .6 vs 4.0 .6, P=0.003）但兩者造影再狹窄率無差別（18.6% vs 19.5%, P=NS）其部分分原

22、因是，無論有無IVUS引導(dǎo)，支架術(shù)后的MLD均較大（﹥4.0mm）,DES時代無保護(hù)左主干PCI中IVUS的應(yīng)用,日本學(xué)者Hu等觀察了67例合并遠(yuǎn)端分叉受累的無保護(hù)左主干病變患者在IVUS引導(dǎo)下行DCA的結(jié)果操作成功率為100%，住院期間有2例（2.9%）患者死亡，3例（4.5%）患者再次行球囊成形13.4%的患者出現(xiàn)非Q波心肌梗死，為獲得理想結(jié)果，17例（25.4%）患者需要支架IVUS研究顯示，治療后管腔截面積和斑塊負(fù)荷明顯改

23、善隨訪6個月，全部死亡率為7.4%，造影再狹窄率23.8%，靶病變血運(yùn)重建率為20.0%。研究顯示，采用IVUS引導(dǎo)DCA處理無保護(hù)左主干分叉病變安全有效，能減少支架用量，降低再狹窄率Am J Cardiol, 2003,DES時代無保護(hù)左主干PCI中IVUS的應(yīng)用,Agostoni等入選58例患者，24例（41%）使用IVUS引導(dǎo)，34例無IVUS引導(dǎo)主要研究終點心源性死亡、非致死性MI、靶血管血運(yùn)重建，隨訪30天研究終點發(fā)

24、生事件：在IVUS組2/24（85）;非IVUS組7/34（20%）（P=0.18）多元分析：左主干末端病變是終點事件發(fā)生的預(yù)見因素非主干末端病變組26例（IVUS=14,非IVUS=12）。無終點事件發(fā)生。左主干末端組32例（IVUS=10，非IVUS=22）。終點事件發(fā)生率IVUS組20%，非IVUS組27%(P=0.69)結(jié)論：IVUS對于左主干病變DES 的使用不是必須的 Am J Cardiol 2005;95:644

25、—647,無保護(hù)左主干急性心肌梗死,內(nèi)科保守治療的死亡率幾乎為100%，PCI和CABG的死亡率為89%支架的應(yīng)用、血小板GPIIbIIIa受體拮抗劑和血流動力學(xué)支持治療，特別是IABP的應(yīng)用，改善了治療效果Marso等多中心研究共入選40例左主干的急性心肌梗死病人（92%伴有心源性休克），均行緊急PCI，43%應(yīng)用支架治療，87%應(yīng)用IABP，13%應(yīng)用血小板GPIIbIIIa受體拮抗劑，手術(shù)成功率為88%，院內(nèi)死亡率為55%。1

26、年死亡率為43%,無保護(hù)左主干急性心肌梗死,當(dāng)前的研究對于左主干的急性心肌梗死伴或不伴有休克，究竟選擇緊急PCI還是CABG，目前還不清楚緊急CABG并非是一個很好的選擇，因為手術(shù)前準(zhǔn)備過程通常超過病人的血流動力學(xué)所允許的時間PCI能夠在數(shù)分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)冠脈血流并改善血流動力學(xué)，可挽救生命。因此，建議應(yīng)用支架治療左主干的急性心肌梗死,無保護(hù)左主干病變急診PCI及效果,Brueren等的報道入選35例患者26例AMI，9例介過程中L

27、M夾層20例患者（57.1%）LM完全閉塞支架植入25例，4例患者進(jìn)導(dǎo)管室血流動力學(xué)急劇惡化死亡，6例PCI術(shù)后無復(fù)流行CABG20例患者（57.1%）需要IABP,7例（20%）患者在導(dǎo)管室內(nèi)心肺復(fù)蘇平均隨訪722天,無保護(hù)左主干病變急診PCI及效果,1年累積死亡率41%（15例）7例（58.3%）進(jìn)導(dǎo)管室因血流動力學(xué)惡化死于10分鐘內(nèi)4例欲開通LMCA未成功，3例血管再通后死于心源性休克，其中2例術(shù)后24小時內(nèi)死于心衰，

28、1例術(shù)后第三天出現(xiàn)無呼吸性肺炎，第8天出現(xiàn)心跳驟停1例術(shù)后腹股溝區(qū)出血外科修補(bǔ)后腦血管意外剩余的20/35（59%）早期存活者無隨訪期死亡2/20例（10%）需后期靶血管血運(yùn)重建術(shù)1例31個月后行CABG,無保護(hù)左主干病變急診PCI及效果,結(jié)論無保護(hù)左主干病變，急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備時間短，可以挽救60%的無保護(hù)LMCA閉塞患者Heart 2004;90:1067—1068,經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈左主干病變PCI對比,Ziakas等入

29、選80例患者，27例經(jīng)橈、53例經(jīng)股動脈PCI術(shù)后6個月，如無心絞痛、活動平板陰性和心臟核素陰性被認(rèn)為是無再狹窄平均隨訪27個月。兩組患者的基礎(chǔ)臨床特征及冠造位置無統(tǒng)計差異。橈動脈組患者LVEF優(yōu)于經(jīng)股動脈者（56.5±11.1% versus 49.2±14.7%,P﹥0.05）鞘管直徑7-8F（44.4% 橈動脈：77.3% 股動脈）and 術(shù)中肝素量（9.192±3，645 IU ： 11，46

30、8±5，083 IU）（P﹤0.05），IABP使用率（3.7% ： 22.6%）,經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈PCI對比,平均X線時間（21.3±12.8 minutes:16.7±8.5 minutes）,造影劑使用量（227±92ml: 225±85ml）,平均操作時間（67.0±27.6minutes:73.4±32.7 minutes）,操作成功率（96.3%:98.

31、1%）,MACE事件發(fā)生率(MACE; 7.4%:5.6%)and 6—month MACE(14.8% versus25.5%)兩組近似（P﹥0.05）。主要血管并發(fā)癥只出現(xiàn)在股動脈組（5.7%）結(jié)論：經(jīng)橈動脈的左主干PCI同樣可以達(dá)到經(jīng)股動脈組相同的療效，且血管并發(fā)癥少。J Invas Cardiol,2004,左心室功能與無保護(hù)左主干病變支架術(shù)的風(fēng)險,Ellis等的多中心注冊資料顯示EF≥40%和﹤40%的無保護(hù)左主干術(shù)后的

32、住院生存率分別為98%和67%9月無事件生存率分別為86±5%和22±12%。Tan等報道279例ULTIMA隨訪結(jié)果預(yù)測無保護(hù)左主干病變PCI住院/隨訪期死亡的因素:EF≤30%（HR 4.21）3—4級二尖瓣反流（HR 3.66）心肌梗死伴心源性休克（HR 3.56）肌酐≥2mg/dl(HR 3.1)和病變嚴(yán)重鈣化（HR 2.32）,旋切技術(shù)處理左主干介入治療的臨床結(jié)果,資料很少Kosuga等的研

33、究了：無保護(hù)左主干支架行DCA的近期和遠(yuǎn)期療效所有病人在DCA術(shù)后4月行臨床隨訪，技術(shù)成功率達(dá)99%院內(nèi)結(jié)果如下：心源性死亡為2%，新發(fā)Q波心肌梗死為1%，非Q波心肌梗死為8.9%，再次血運(yùn)重建為4%外科高危和左室射血分?jǐn)?shù)<35%的病人中的院內(nèi)死亡率明顯增高,旋切技術(shù)處理左主干介入治療的臨床結(jié)果,Park等：旋切聯(lián)合支架和單純支架的對比在127例病人中支架植入前旋切40例，單純支架植入87例所有病人的LVEF>40

34、%，平均年齡為55±10歲造影隨訪的再狹窄率在左主干參考血管直徑>3.6mm的病人中為13%，而在左主干參考血管直徑3.5mm的病人中，兩組的再狹窄率分別為7%和18%（P=0.187）。結(jié)論：復(fù)雜病變中（包括左主干參考血管直徑<3.6mm和分叉病變），可在支架植入前行左主干斑塊旋切治療,左主干病變PCI術(shù)處理原則和技巧,左主干開口病變處理選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管，應(yīng)用短時、高壓預(yù)擴(kuò)張為了支撐延至主動脈竇壁

35、上的動脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架將支架近端放置在左冠脈開口外0.5-1.0mm，同時避免所植入的支架影響前降支和回旋支開口16-18atm高壓擴(kuò)張使開口外支架呈喇叭狀為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位,左主干病變PCI術(shù)處理原則和技巧,左主干干段病變?nèi)鐭o鈣化且主干長度＞8mm，可以16-18atm高壓力直接擴(kuò)張支架如支架不能充分?jǐn)U張，可給予20atm行支架后擴(kuò)張或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張，直到

36、最后腔徑滿意為止,左主干病變PCI術(shù)處理原則和技巧,左主干遠(yuǎn)端分叉病變介入治療技術(shù)較高難。不同的病變分型處理原則不同這種病變有兩種處理方法支架術(shù)和消蝕性旋切術(shù)。病變累及分叉且存在鈣化，斑塊負(fù)荷較大時，可先DCA再支架如果回旋支較小或其開口未被累及，可在前降支近段植入管狀支架如果回旋支粗大且開口未累及，在前降支植入支架后，因斑塊移動現(xiàn)象需球囊后擴(kuò)張回旋支如果回旋支粗大且病變累及開口，可植入T型支架,緊急臨床情況如急性左主干閉塞

37、左心功能好（LVEF>40%），病變累及左主干遠(yuǎn)端分叉，包括前降支或回旋支開口，其中的一支血管細(xì)小或閉塞或不適合搭橋左心功能好低危且左主干解剖適合植入支架者，如短的非鈣化開口病變或病人不愿意搭橋的中段病變由于慢性阻塞性肺病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人左主干合并彌漫多支血管病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人,DES時代無保護(hù)左主干PCI術(shù)的適應(yīng)癥,結(jié) 論,DES時代LM病變PCI治療已被廣大醫(yī)患接受