高血壓病眼底疾病

1、高血壓眼底疾病分期【高血壓?、衿凇砍跗谌硇用}多正?；蛴休p度功能性收縮，無器質(zhì)性損害，眼底多正常。當(dāng)血壓持續(xù)性升高或一時性的急劇升高時，出現(xiàn)反應(yīng)性的局部管腔狹窄，反光增強(qiáng)變窄，稱為動脈痙攣。此時為暫時性的，當(dāng)血壓正常后即可恢復(fù)正常。【高血壓?、蚱凇恳延衅鞴贀p害，但功能可以代償。眼底可出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化(hypertensivearteriolosclerosis)表現(xiàn)：(1)動脈變細(xì)反光增強(qiáng)加寬，血柱顏色變淺。由于動脈硬化收縮視

2、網(wǎng)膜動靜脈管徑之比由正常的2:3，可減少為1:2，甚至更細(xì)。由于管壁屈光指數(shù)增加，透明度降低，使得動脈反光增強(qiáng)加寬，呈黃紅色，形成銅絲狀外觀(copperwire)。當(dāng)發(fā)展到管壁不透明時，不能看到血柱，僅見一白線，則呈銀絲狀外觀(silverwire)。(2)動靜脈交叉部位可出現(xiàn)特有的交叉壓迫征。正常情況下，此處的動靜脈共為一外膜，當(dāng)動脈硬化及血管周圍膠質(zhì)增生時，產(chǎn)生對靜脈的壓力并使其管腔縮小，其表現(xiàn)為靜脈隱匿、削尖、腫脹、移位或偏向，

3、以及靜脈拱橋等。靜脈隱匿是交叉部位的靜脈受硬化動脈管壁壓迫下陷，遮擋動脈兩側(cè)的靜脈血柱，似被隔斷樣。動脈硬化時，交叉部位的靜脈壁也增厚且不透明，因而顯示血柱變窄呈削尖樣。交叉部位靜脈受壓使其血流回流受阻，靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張，加上硬化動脈的牽引關(guān)系使局部靜脈偏向或移位。當(dāng)靜脈隱匿并有受壓出現(xiàn)回流障礙時稱為Gunn征。若靜脈隱匿合并有偏向或移位時稱salus征。橋拱現(xiàn)象則是交叉部位的靜脈位于動脈表面時，靜脈騎跨形成駝峰狀隆起，這是硬化的動脈增粗撐

4、頂?shù)捏w現(xiàn)?！靖哐獕翰、笃凇亢喜⒂衅鞴贀p害，且功能已失代償，眼底即形成高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypeaensiveretinopathy)。慢性高血壓病晚期或急進(jìn)性高血壓舒張壓超過130mmHg以上時，由于視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞失代償，視網(wǎng)膜出現(xiàn)大面積的灰白色水腫，并有散在的或多發(fā)性片狀出血灶，深層有黃白色斑點(diǎn)狀硬性滲出，淺層有團(tuán)狀或棉絮狀軟性滲出斑。嚴(yán)重時則出現(xiàn)視乳頭水腫，這是視乳頭局部血循環(huán)障礙或顱內(nèi)壓增高(高血壓腦病)的表現(xiàn)，對診斷惡性高血

5、壓有重要的臨床意義。急進(jìn)性高血壓多有引起不同程度的脈絡(luò)膜滲漏。當(dāng)色素上皮功能受影響時，可有漿液性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞區(qū)、毛細(xì)血管擴(kuò)張及微血管瘤等，視乳頭區(qū)及視網(wǎng)膜有熒光滲漏、積存及著染等改變。目前關(guān)于高血壓視網(wǎng)膜病變的分期臨床上還多沿用keithwagener的四級分類法：Ⅰ級為視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄有輕度硬化表現(xiàn)。Ⅱ級為視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈交叉征病理性改變。Ⅲ級為視網(wǎng)膜動脈明顯硬化狹窄收縮

6、，并有出血，滲出等高血壓視網(wǎng)膜病變。Ⅳ級為視網(wǎng)膜病變加重，合并有視乳頭水腫。此分類法與臨床高血壓分期比較吻合，眼底檢查可協(xié)助高血壓的診斷，并對預(yù)后提出較為客觀的意見。除眼底病變以外，高血壓還可以因心力衰竭、腎病變等出現(xiàn)眼瞼水腫，或因高血壓性腦病，顱內(nèi)出血或梗塞產(chǎn)生瞳孔、視力、視野、眼球運(yùn)動等相應(yīng)的神經(jīng)眼科癥狀。高血壓視網(wǎng)膜病變的體征本病常有全身其他器官如心、腦、腎的功能損害，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷和蛋白尿等。內(nèi)分泌疾病所致者

7、常伴有內(nèi)分泌紊亂的全身體征，如Cushing綜合征可伴有面頸及胸腹肥胖，皮膚細(xì)薄致顏面紫紅，腹部出現(xiàn)紫色條紋，糖尿，骨質(zhì)疏松以及毛發(fā)過多和性腺功能不全等癥狀。腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤所致醛固酮增多癥可有低血鈣、高血高血壓病視網(wǎng)膜病變高血壓病視網(wǎng)膜病變是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病。中國群體發(fā)病率為11.88%(1991年)病人中約70%有眼底改變。臨床常見的呈慢性經(jīng)過的高血壓病患者中，眼底陽性率與病程長短呈正比，病程時間較長者，眼底陽性率亦較高

8、。血壓增高程度與眼底陽性率基本平行，舒張壓增高對眼底病變作用更為顯著。眼的屈光狀態(tài)對高血壓病眼底陽性率有一定影響，遠(yuǎn)視眼高于正視眼，近視眼則低于正視眼。如血壓持續(xù)升高，血管張力更為增加且視網(wǎng)膜的管腔減小發(fā)生血視網(wǎng)膜屏障破壞出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的滲出期。位于視網(wǎng)膜色素上皮的外血視網(wǎng)膜屏障和位于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內(nèi)層視網(wǎng)膜血管，兩者都有破壞。與血管壁破壞的同時發(fā)生血流降低和缺血。棉絮狀斑的出現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血的體征之一，棉絮狀斑是神經(jīng)纖維層內(nèi)軸漿成分的

9、積聚，由缺血區(qū)內(nèi)軸突近端和遠(yuǎn)端中的線粒體、板層性致密小體和軸漿基質(zhì)組成。當(dāng)血壓輕度升高視網(wǎng)膜動脈中層膜發(fā)生中度增生。如果高血壓持續(xù)一段時間視網(wǎng)膜血管發(fā)生透明性退變伴管壁肌細(xì)胞缺失，這些血管將呈現(xiàn)自調(diào)節(jié)機(jī)制降低。血管壁破壞的患者可發(fā)生血栓形成，促進(jìn)缺血的過程在慢性修復(fù)期，血管重新恢復(fù)無灌注的動脈再管道化，毛細(xì)血管重新開放且在它們形成側(cè)支時可出現(xiàn)平滑肌外膜圍繞毛細(xì)血管。但即使有這些血管的復(fù)原，常不能恢復(fù)原來梗死的視網(wǎng)膜的視覺功能。高血壓視網(wǎng)

10、膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡(luò)膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生。此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致了血視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細(xì)胞，血管壁破損和血流異常常發(fā)生缺血。滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，有一些患者硬性滲出可形成一個暈環(huán)圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。高血壓視網(wǎng)膜病變患者的視功能常不受大的影響，因?yàn)槎鄶?shù)病變在后極呈分散的分布。但在并發(fā)分支

11、動脈或靜脈阻塞、黃斑水腫黃斑出血或滲出、黃斑毛細(xì)血管消失或黃斑區(qū)發(fā)生視網(wǎng)膜前膜伴內(nèi)界膜皺褶，則影響中心視力。多數(shù)高血壓視網(wǎng)膜病變患者在出現(xiàn)硬化期的并發(fā)癥以后才可能有明顯的視力癥狀。降低高血壓是防治眼底病變最根本的措施。包括衛(wèi)生教育，控制體重，運(yùn)動和內(nèi)科藥物治療。原發(fā)性高血壓在有效的控制后，視網(wǎng)膜水腫和視盤水腫、出血及滲出等均可吸收消退生命預(yù)后也較前為好。對于視網(wǎng)膜病變的吸收可予維生素B1、C、E，蘆丁鈣劑。目前最主流的治療方法還是需要運(yùn)