醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括:

2、首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條

3、例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)5、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)

4、、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1、科主任學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上(含區(qū)級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。2、科主任學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上(含區(qū)級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。1、科室嚴(yán)格

5、執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。中醫(yī)科醫(yī)一、科室管理(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，6、科主任學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(150分)2、門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門(mén)診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診

6、會(huì)診制。4、對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。6、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。2、門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做

7、好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師不雜亂。5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。7、護(hù)理人員了解

8、患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，定期檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。10、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車(chē)中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

9、2、搶救車(chē)實(shí)行專(zhuān)人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。3、急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4、毒麻藥基數(shù)固定，專(zhuān)人、專(zhuān)柜、

10、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷(xiāo)毀記錄，空安瓿回收。5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。6、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。2、

11、體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)專(zhuān)科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。7、按照醫(yī)囑

12、要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。4、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。5、無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專(zhuān)柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。6、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。7、用后物品處理規(guī)范。8

13、、垃圾分類(lèi)存放，銳器有專(zhuān)門(mén)容器收集，處理及時(shí)。1、應(yīng)盡力保證本專(zhuān)業(yè)患者從急診、門(mén)診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用

14、藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)

15、估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。3、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。3、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、