急性上消化道出血規(guī)范化診治流程ppt課件

1、急性上消化道出血規(guī)范化診治流程,消化內(nèi)科吳李飛2016年7月,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015） ——中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015） ——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理（2015） ——?dú)W洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會Baveno VI共識報(bào)告：門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化管理（2015） ——外國肝病科

2、相關(guān)專家小組肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015） ——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） ——中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,國內(nèi)外主要指南,主要內(nèi)容,,,,再評估與病因治療,緊急評估與處置,臨床表現(xiàn),發(fā)病病因,基本概述,消化道出血的部位與原因,,,,上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血,下消化道

3、出血,中消化道出血,消化道出血,,定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分類,按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血2

4、50-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量1500ml，即占全身總血量的30%以上,急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各種肝硬化失代償期門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓,二、發(fā)病病因,不同病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方案、總體預(yù)后有很

5、大區(qū)別病因問診及細(xì)致查體很重要,二、發(fā)病病因,三、臨床表現(xiàn),典型癥狀,三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克,三、臨床表現(xiàn),不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍

6、循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在,哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷,確定消化道出血,診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便

7、藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等其他短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕； ②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； ③動脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血,嘔血與咯血鑒別,急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……

8、,輕與重——我們知道嗎？,大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮,他們多長時(shí)間死亡,即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時(shí)小時(shí)至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月,心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病,,,急性上消化道出血急診診治流程,緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇,四、急診評估與處置,,對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤ 8分，表示病人昏迷

9、，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施,意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）,緊急評估,A. 氣道,B. 呼吸,C. 循環(huán),急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可

10、留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血,吸氧（Oxygen, O）,監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）,建立靜脈通路（Intravanous, I）,緊急處置,急性失血對循環(huán)的影響,昏迷：自我保護(hù)能力的喪失，包括對氣道的保護(hù),禁食策略,大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1

11、2～24小時(shí)進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食,容量復(fù)蘇,1、血容量補(bǔ)充：快速建立靜脈通道，根據(jù)出血量多少短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體對高齡、伴心肺腎疾病患者，警惕液體輸注過多加重臟器負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)肺水腫、心衰等效果評價(jià)：意識恢復(fù)四肢末梢由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量>0.5ml/kg*h,2、液體的種類和輸液量：晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工

12、膠體、全血或其他血漿代制品多數(shù)上消化道出血無需輸血，除外以下：收縮壓30mmHgHb120bpm，出現(xiàn)暈厥等注意：對于缺血性心臟病↑，門脈高壓、心腎功能不全↓,Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al,容量復(fù)蘇,輸血策略,輸血過多與輸血不足同樣有害限制性輸血（ Hb1.5）輸注血漿,N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-2

13、1. Villanueva C et al,限制性液體復(fù)蘇與液體控制,對于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血和輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血避免僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體蓄積對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多過快，引起急性心功能不全、肺水腫等對急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量,血容量充足的判定和輸血目標(biāo),血容量指標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏40ml/L血Na

14、+<140mmol/L臨床表現(xiàn)：意識清楚或好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌輸血目標(biāo)對大量失血的患者輸血達(dá)到Hb80g/L，血細(xì)胞比容25-35%為宜，不可過度血乳酸：反應(yīng)組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一，其恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo),3、血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯去甲腎---

15、感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選,液體復(fù)蘇,大出血的緊急處置,常用藥物,,生長抑素及其類似物,抑酸藥物,血管加壓素及其類似物,抗菌藥物,止血藥物,初始藥物治療,減少血流促進(jìn)凝血,控制損害促進(jìn)凝血,減少血流,促進(jìn)凝血,初始藥物治療,藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段,病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者,靜脈應(yīng)用生長抑素＋PPI

16、,病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16,上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí),血管加壓素＋抗生素,以上基礎(chǔ)上聯(lián)用,明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,抑酸,胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響,李巖，中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2000; 20(1): 15—17,抑制胃酸分泌的藥物,H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于H2R

17、As，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率,抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射,國內(nèi)外多個(gè)指南均推薦：對于低?；颊?，可常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 治療，如：埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2 次，簡便易行對于高危患者，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索

18、美拉唑80 mg 靜脈推注+8 mg/ h 速度持續(xù)輸注)72 h以上---過渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量,血管升壓素及其類似物---目前少用,代表：垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力禁忌：有冠心病者，必要時(shí)與硝酸甘油同聯(lián)用多數(shù)學(xué)者報(bào)道，其控制首次EVB出血率為50％～60％，停藥24～48ｈ再出血率高達(dá)45％，不能降低病死率，約1/3患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng) （心臟

19、及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）,減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌,作用機(jī)制,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一也可用于急性非靜脈曲張出血的治療,臨床應(yīng)用,生長抑素及其類似物---目前多用,急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015）——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,與血管加壓素類控制EVB效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯要少,,靜脈注射后 1min內(nèi)起效，15 m

20、in內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3 min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量 250 µg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250 µg/h 泵入，療程3-5天；高?；颊呖筛邉┝枯斪ⅲ?00µg/h）,生長抑素---14肽,,皮下注射后吸收迅速而完全， 30 min內(nèi)即可達(dá)峰濃

21、度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d,奧曲肽---8肽,其他藥物,抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者 48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～

22、7ｄ,急性上消化道出血（或疑似）,急性上消化道出血急診診治流程,五、再次評估與病因治療,大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評估---全面評估目的：對患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷評估內(nèi)容：病史全面查體實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,病史,既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)既往治療消化疾病以及此

23、次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活習(xí)慣并發(fā)癥其他相關(guān)病史等,全面查體,血流動力學(xué)狀態(tài)---心動過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變腹部查體---腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征---肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫直腸指診---直腸肛周情況及是否有血便或

24、黑便,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,血細(xì)胞分析出血早期，Hb、RBC與血細(xì)胞比容可無顯著變化，治療后翌日復(fù)查；上消化道大量出血2～5ｈ，WBC可升高達(dá)到（10～20） ×10９／Ｌ，血止后2～3ｄ 可恢復(fù)正常。 但伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者，WBC、PLT可不增高肝功能：能夠幫助評估患者的病因和預(yù)后電解質(zhì)：有助于病情判斷，指導(dǎo)補(bǔ)液,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,腎功能：了解基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)腸源性氮質(zhì)血癥血尿素氮常于出血后數(shù)小時(shí)開始上升

25、，24～48ｈ達(dá)高峰，3～4ｄ后降至正常若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，同時(shí)伴有尿素氮居高不下，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能障礙的可能,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素血型鑒定：即使病情穩(wěn)定的急性上消化道出血患者也應(yīng)當(dāng)建議測定血型，以備不時(shí)之需心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓，也可以幫助診斷由于低血紅蛋白而誘發(fā)的急性冠脈綜合征

26、胸片：除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫腹部超聲及：篩查門靜脈高壓癥門靜脈寬度及流速肝脾形態(tài),診 斷 思 路,確認(rèn)真的是消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,消化道出血診斷與鑒別診斷,,,,出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,注：休克指數(shù)=心率/收縮壓,▲潛血陽性> 5ml ▲黑糞>50ml

27、 ▲ 嘔血>250ml ▲頭昏、乏力癥狀>400ml ▲ 休克>1000ml,判斷出血是否停止,消化道活動性出血常見表現(xiàn)：反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓ Ret持續(xù)↑ 補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈下胃管或三

28、腔管，對幽門以上判定可靠,判斷出血部位及病因,病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診斷+治療,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液?。扛尾。磕蚨景Y？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？,上消

29、化道出血的診斷方法,內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會均推薦檢查前30-120分鐘臨時(shí)靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個(gè)以上病變，應(yīng)判定出血性病灶,內(nèi)鏡檢查

30、前風(fēng)險(xiǎn)評估,胃鏡檢查基本禁忌嚴(yán)重心肺疾病；惡性心率失常、心?；顒悠诩跋?、呼吸衰竭不能平臥者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者出血時(shí)胃鏡檢查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者,潰瘍出血Forrest分級,內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，3,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4

31、.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7.3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,食管胃靜脈曲張（GOV）分型及分級,LDRf是具體描述靜脈曲張?jiān)谙艿纼?nèi)所在位置( location,L)、直徑( diameter,D )與危險(xiǎn)因素( riskfactor，Rf )的分型記錄方法,,內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測指標(biāo),血流動力學(xué)不穩(wěn)定

32、胃鏡檢查有活動性出血，潰瘍大小 ＞2cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁血紅蛋白＜100ｇ／Ｌ需要輸血,影像學(xué),X線鋇餐檢查：需出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行無創(chuàng)，但不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變、不能定性選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查要求：每分鐘出血量>0.5ml適應(yīng)證：原因不明的急性消化道出血臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷,出血預(yù)后的評估,Rockall 評分---再出血和死亡危險(xiǎn)性評估,積分

33、≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危,Blatchford評分---早期評價(jià),,評分<6分為低危， ≥6分為中高危,Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能,A級≤6分；B級7～9分；C級≥1O分 ≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置,,二次評估,,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,,急性上消化道出血急診診治流程,治療措施三：止血,藥物止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出

34、血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血,藥物止血,促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%—垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥,口服或胃內(nèi)灌注止血藥,去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。

35、適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對不能注射云南白藥,三腔二囊管壓迫止血,暫時(shí)性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件 可有效控制出血，止血率達(dá)80％

36、～90％但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等,三腔二囊管壓迫止血,有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治療，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效,Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.,內(nèi)鏡下止血（一）,噴灑止血藥：去甲腎上腺素(4～8mg+NS100ml) 凝血酶(1000～2000

37、U+NS10～20ml)等局部注入藥物止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量1－2ml（2）使蛋白凝固：硬化劑：5％魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次2－3ml,內(nèi)鏡下止血（二）,熱凝止血高頻電凝、APC、熱探頭、微波機(jī)械止血：各類止血夾，OTSC吻合夾系統(tǒng)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS)內(nèi)鏡下食

38、管靜脈曲張?zhí)自委?EVL)內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠粘合劑治療,各類止血夾,TTSC夾：小范圍出血,OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的難治性出血,尖齒型夾,長尖齒型夾,圓齒型夾,OTSC吻合夾-止血示意圖,OTSC吻合夾止血效果,較大管徑的動脈出血 ≥ 2mm較大管徑的動脈出血 ≥ 2mm彌漫性潰瘍出血面積 ≥2cm十二指腸球后潰瘍出血胃小彎上部的潰瘍出血,推薦：OTSC一線治療,食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療

39、適應(yīng)癥 => 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn),食管靜脈曲張破裂出血急診硬化止血,食管靜脈曲張活動出血,硬化治療后即刻止血,內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?胃底靜脈曲張破裂出血急診注射組織膠止血,急性上消化道出血（或疑似）,緊急評估,,緊急處置,二次評估,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,,,,治療后再評估,,,,病情穩(wěn)定，門診或住院治療,介入、外科手術(shù)治療,急性上消化道出血急診診治流程,介入治療,適應(yīng)癥：出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再

40、發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血主要方法：選擇性血管造影及栓塞（TAE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 －體靜脈支架分流術(shù)（TIPS） TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá) 90% ～99%，但遠(yuǎn)期（≥１年）療效不確定,影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞,外科手術(shù),盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20％的患者出血不能控制外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，切除病灶但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)