PCSK9與冠心病發(fā)生發(fā)展關(guān)系的臨床評(píng)價(jià).pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 血漿PCSK9水平與冠心病患者脂炎類指標(biāo)的相關(guān)性評(píng)價(jià)。
　　目的:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin kexin type9，PCSK9)可降解肝臟低密度脂蛋白受體(low density lipoprotein receptor，LDLR)，在調(diào)節(jié)膽固醇代謝中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。筆者提出假設(shè)，血漿PCSK9水平與傳統(tǒng)血脂

2、及慢性炎性指標(biāo)相關(guān);并與前者存在分離現(xiàn)象，從而為機(jī)體致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂紊亂增添重要信息。
　　方法:本研究?jī)?nèi)容分兩部分:(1)血漿PCSK9水平與冠心病(coronary artery disease，CAD)患者脂炎類指標(biāo)的相關(guān)性評(píng)價(jià);(2)PCSK9水平與傳統(tǒng)血脂異常分類的關(guān)系評(píng)價(jià)。小樣本CAD人群的橫斷面研究，納入了251例連續(xù)入選的未經(jīng)降脂藥治療的穩(wěn)定型CAD患者。首先，收集患者入院前完整的病史及入院后的基線材料包括輔助

3、檢查資料和肘靜脈血標(biāo)本;其次，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)檢測(cè)血漿PCSK9水平;最后，分析PCSK9水平與血脂指標(biāo)包括甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇（low dens

4、ity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apoA1）、載脂蛋白B(apoB)、脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]、游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）水平，和慢性炎癥指標(biāo)白細(xì)胞及其亞型計(jì)數(shù)的相關(guān)性。
　　結(jié)果:(1)在穩(wěn)定型CAD患者中，簡(jiǎn)單相關(guān)分析結(jié)果顯示，血漿PCSK9水平與血脂指標(biāo)中TC（相關(guān)系數(shù)r=0.29

5、4，p＜0.001）、HDL-C(r=0.128，p=0.042)、LDL-C(r=0.256,p＜0.001)、apoAl(r=0.229,p＜0.001)、apoB(r=0.278,p＜0.001)和慢性炎性指標(biāo)白細(xì)胞(r=0.167，p=0.008)及其亞型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.219，p＜0.001)顯著相關(guān)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、CAD家族史及血脂指標(biāo)后，PCSK9與白細(xì)胞

6、及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性仍然存在。(2)與血脂正?；颊叩腜CSK9水平（228.87±67.24ng/m1）相比，單純高膽固醇血癥患者（255.30±70.82ng/ml）和混合型血脂異?；颊?251.99±65.63ng/ml)的PCSK9水平顯著升高，而單純高甘油三酯血癥患者（231.10±68.58ng/ml)及低HDL膽固醇血脂患者（221.30±67.03ng/ml）的PCSK9無(wú)明顯差異。
　　結(jié)論:血漿PCSK9水平與

7、CAD患者的致動(dòng)脈粥樣性相關(guān)脂炎性指標(biāo)呈明顯正相關(guān)，PCSK9水平的測(cè)定或可在臨床上為患者血脂的評(píng)價(jià)與管理提供重要參考。
　　第二部分 血漿PCSK9水平對(duì)冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)。
　　目的:本研究擬率先在中國(guó)人群中探討血漿PCSK9水平與CAD嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，評(píng)價(jià)PCSK9水平在CAD發(fā)生發(fā)展中是否存在獨(dú)立的檢測(cè)意義和預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　方法:本研究納入自2012年10月至2015年1月連續(xù)入院的穩(wěn)定型

8、冠心病患者616例，所有入選患者均在入院前至少3個(gè)月未服用降脂類藥物，并具有完整的病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。血漿PCSK9水平采用酶聯(lián)免疫吸附劑法(ELISA)測(cè)定。CAD的嚴(yán)重程度采用病變支數(shù)以及SYNTAX、Gensini和Jeopardy評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)。自患者出院至2015年4月，平均隨訪時(shí)間為17個(gè)月。疾病預(yù)后的主要觀察終點(diǎn):心源性死亡、急性腦血管疾病、急性心肌梗死、血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛。
　　結(jié)果:根據(jù)基線心血管危險(xiǎn)因

9、素的數(shù)量，把CAD患者分成三組:0-2(n=66)，3-5(n=348)和≥6個(gè)(n=202)組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血漿PCSK9水平隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增高，PCSK9水平在三組的中位數(shù)及四分位間距分別為222.12[118.40-273.91]vs.230.19[190.38-277.77]vs.271.06[211.33-327.19]ng/ml(p＜0.05)。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)，血漿PCSK9水平與CAD患者的冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān):

10、病變支數(shù)越多的患者PCSK9水平越高(單支222.55[185.65-278.31]，雙支226.61[191.63-271.01]，多支236.58[191.37-292.69]ng/ml);SYNTAX、Gensini和Jeopardy評(píng)分高的患者PCSK9水平亦高于相應(yīng)評(píng)分低的患者(p＜0.05)。本研究觀察結(jié)束時(shí)，獲得了603例患者的隨訪資料，余13例為失訪患者;發(fā)生至少一件終點(diǎn)事件的患者共72例，發(fā)生率為11.9％。多因素Co

11、x回歸模型提示，經(jīng)校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、CAD家族史、尿酸和高敏C反應(yīng)蛋白，PCSK9水平和冠脈嚴(yán)重程度評(píng)分均可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生(p＜0.05)。
　　結(jié)論:血漿PCSK9水平與CAD患者的冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，且對(duì)其未來(lái)心血管事件具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　第三部分 PCSK9在炎癥與脂代謝相互作用中可能角色的細(xì)胞學(xué)研究。
　　目的:推測(cè)PCSK

12、9可能聯(lián)系著炎癥與脂代謝兩大機(jī)制。本項(xiàng)目擬從細(xì)胞學(xué)水平，采用C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)作為炎癥刺激物觀察其對(duì)PCSK9表達(dá)及LDL-C攝取的影響，并探究該通路的分子機(jī)制。
　　方法:本研究主要包括兩方面。其一，在人類肝癌細(xì)胞株HepG2細(xì)胞水平上觀察炎癥刺激(CRP，10μg/mL)對(duì)PCSK9表達(dá)的影響以及各炎癥刺激發(fā)揮該作用所依賴的分子通路。觀察指標(biāo):(1)CRP對(duì)PCSK9蛋白及mRNA水平

13、的改變;(2)CRP激活的相關(guān)炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白;(3)PCSK9基因上游轉(zhuǎn)錄因子水平，即上游調(diào)節(jié)因子固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-2(sterol regulatory element binding protein-2，SREBP-2)和肝核轉(zhuǎn)錄因子-α(hepatocyte nuclear factor-1α，HNF-1α);(4)PCSK9基因與被激活轉(zhuǎn)錄因子的基因蛋白結(jié)合活性。其二，觀察PCSK9通路在CRP10μg/mL刺激對(duì)HepG

14、2細(xì)胞LDLR及LDL攝取的可能影響。觀察指標(biāo):(1)單純CRP刺激下，HepG2細(xì)胞LDLR蛋白、mRNA水平及LDL攝取能力的改變;(2)CRP和PCSK9通路抑制劑刺激下，HepG2細(xì)胞LDLR蛋白、mRNA水平及LDL攝取能力的改變。
　　結(jié)果:首先，發(fā)現(xiàn)CRP10μg/mL可明顯上調(diào)HepG2細(xì)胞PCSK9蛋白及mRNA水平，而抑制LDLR蛋白及mRNA的表達(dá)。值得指出的是，CRP刺激24h后，LDLRmRNA水平出現(xiàn)回

15、升而LDLR蛋白水平仍繼續(xù)下降?？梢?jiàn)，CRP對(duì)LDLR的影響除了轉(zhuǎn)錄前調(diào)節(jié)外，還存在轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)通路。其次，觀察到PCSK9抑制劑PCSK9siRNA可明顯緩解CRP介導(dǎo)的LDLR水平的下降及LDL攝取能力的降低。此外，p38絲裂原活化蛋白激酶(p38mitogen-activated protein kinase，p38MAPK)抑制劑SB203580表現(xiàn)為抑制CRP介導(dǎo)的PCSK9上調(diào)，而增加LDLR水平及LDL的攝取;該通路中，CR