后路經(jīng)椎間孔椎體間融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的試驗及臨床研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分：脊柱腰骶段椎間盤有限元力學(xué)分析
　　目的:
　　腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是常用的手術(shù)治療方式，但仍然有約有5％-15％的患者術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥。對于復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥不僅是發(fā)病機(jī)理認(rèn)識不統(tǒng)一，而且在治療方法上亦無共識，我們通過有限元的方法，建立脊柱腰骶段的有限元模型模，分析椎間盤突出復(fù)發(fā)病例、全椎板切除和半椎板切除置入椎間融合器前后脊椎的生物力學(xué)變化，為椎間融合術(shù)后鄰近

2、椎間盤損傷的機(jī)制及預(yù)防等提供數(shù)字化研究平臺。
　　方法:
　　選取適合的志愿者和椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)患者，對志愿者同時行腰骶部的CT和MRI掃描，對椎間盤突出患者行CT掃描，將圖像序列以DICOM格式寫入光盤。將圖像序列導(dǎo)入Mimics15.0中，建立椎骨和髓核的模型;在Geomagic12.0借助多邊形工具建立纖維環(huán)和終板的模型;在CREO Parametric3.0軟件中，依據(jù)詳細(xì)數(shù)據(jù)，建立椎間融合器的模型;在3-Mati

3、c7.0更改坐標(biāo)系建成脊柱腰段的三維有限元模型，并輸出Ansys14.0軟件能夠識別*CDB和*.TXT模型文件。在Ansys14.0軟件中設(shè)定模型的材料屬性、各組件之間接觸關(guān)系、約束第5腰椎下面、由第3腰椎上面加力或力矩、進(jìn)行求解運(yùn)算、后處理讀取結(jié)果，后處理提取放置椎間融合器、椎骨、韌帶有限元分析結(jié)果。
　　結(jié)果:
　　依據(jù)CT及MRI圖像，借助Geomagic和Mimics軟件，構(gòu)建出準(zhǔn)確的有限元模型，并進(jìn)行有效性驗證。

4、組裝和配準(zhǔn)椎間盤突出手術(shù)復(fù)發(fā)的模型、經(jīng)半椎板切除置入椎間盤融合器的術(shù)后和全椎板切除置入Cage術(shù)后撤除釘棒內(nèi)固定后三種模型。對有限元模型進(jìn)行力學(xué)分析，在軸向負(fù)重、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈和后伸等工況下纖維的應(yīng)力和位移的變化。主要表現(xiàn)髓核切除術(shù)后復(fù)發(fā)椎間盤突出的模型，其應(yīng)力減少，應(yīng)變增大，脊柱腰段的穩(wěn)定性不佳。置入椎間盤融合器的模型，脊柱的稱定性增加，但椎間融合器上方和下方的椎間盤應(yīng)力增加明顯，而位移減小，從而增加了椎間盤突出的風(fēng)險。
　　

5、結(jié)論:
　　椎間盤突出復(fù)發(fā)病例與置入椎間融合器進(jìn)行對比分析，椎間融合器的置入增強(qiáng)了脊柱腰部的穩(wěn)定性，并切除復(fù)發(fā)的椎間盤，由于椎體之間的融合使腰椎的運(yùn)動范圍和幅度都會減少。但椎間融合器上方和下方椎間盤在不同狀態(tài)下的應(yīng)變和應(yīng)力分布，顯示置入椎間融合器后，椎間盤應(yīng)變增大，位移減小，而應(yīng)力增加，提示椎間融合器上方和下方的椎間盤有突出的傾向。置入椎間融合器后，全椎板切除和半椎板切除對比分析發(fā)現(xiàn)，雖然融合器上方和下方的椎間盤突出影響不明顯，但

6、是全椎板切除比半椎板切除更容易誘發(fā)椎間盤病變。
　　第二部分：后路經(jīng)椎間孔椎體間融合治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥
　　目的:
　　腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥最常用的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)技術(shù)有了很大的提高，但仍有大約有5％至15％的患者復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥。對于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥不僅僅是發(fā)病機(jī)理認(rèn)識不統(tǒng)一，在治療方法上亦無共識，我們通過隨訪對比研究后路經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(TLIF)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出

7、癥的臨床效果。
　　方法:
　　將2010年1月到2012年5月我科復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥手術(shù)患者51人進(jìn)行了回顧性研究，其中26例患者行PLIF手術(shù)定為PLIF組(group1)，25例行TLIF手術(shù)患者定為(group2)，所有患者術(shù)前均有腰椎正側(cè)位，腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查，所有患者生化檢查均無特殊異常。記錄手術(shù)手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后疼痛、運(yùn)動功能障礙、神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析，以此評價兩種手術(shù)方式的治療

8、效果。
　　結(jié)果:
　　所有患者手術(shù)傷口均得到甲級愈合。PLIF組術(shù)中出血量690±39.5ml，手術(shù)時間149±22min，椎體間融合時間3.8±0.49month，臥床時間5.0±2.0day，融合率100％;TLIF組術(shù)中出血量400±58.5ml，手術(shù)時間105±16min，椎體間融合時間3.2±0.82month，臥床時間3.5±1.5day，融合率100％; TLIF組術(shù)中出血量及手術(shù)時間明顯低于PLIF組，且比

9、較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);圍手術(shù)期TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率8.0％明顯低于PLIF組15.4％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后病人隨訪最短24個月，最長72個月，平均43個月，PLIF組VAS評分術(shù)前、末次隨訪分別是7.15±1.18、1.15±0.67，ODI評分術(shù)前、末次隨訪分別是0.69±0.09、0.20±0.08; TLIF組VAS評分術(shù)前、末次隨訪分別是7.12±1.21、1.06±0.65，ODI評

10、分術(shù)前、末次隨訪分別是0.67±0.11、0.22±0.12;兩組組內(nèi)末次隨訪時VAS和ODI評分與術(shù)前比較均明顯改善(P＜0.05)。PLIF組(JOA)評分術(shù)前為16.1±1.3，術(shù)后為27.3±0.7(P＜0.05)，TLIF組(JOA)評分術(shù)前為15.0±1.3，術(shù)后為26.6±1.7(P＜0.05)，臨床有效率分別為87.8±4.5％和84.0±10.1％。盡管術(shù)前和術(shù)后兩組(JOA)評分均有明顯提高，但是兩組在組間比較中(J

11、OA)評分和有效率的比較均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組臨床療效比較亦沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.562)，所以盡管術(shù)后所有病人的神經(jīng)功能狀況均有不同程度改善，兩組在神經(jīng)功能JOA評分和治愈率的比較均無明顯差異，兩組臨床療效無顯著差異。
　　結(jié)論:
　　采用PLIF和TLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥均取得很好的臨床效果，然而TLIF在實際的臨床操作中具有手術(shù)時間短，出血量少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得我們推廣。
　　第三部分：中醫(yī)

12、藥綜合治療在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥術(shù)后的臨床作用
　　目的:
　　復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc protrusion，RLDP）是骨科的常見病、疑難病，中醫(yī)學(xué)亦屬“腰腿痛”“痹證”等范疇。雖然，非手術(shù)綜合治療在該病的治療上取得了非常大的成果，但是仍有一部分患者經(jīng)過系統(tǒng)保守治療失敗后需要手術(shù)治療，由于對于第一次手術(shù)的恐懼，大部分患者選擇手術(shù)時均已經(jīng)是神經(jīng)癥狀非常嚴(yán)重后。盡管手術(shù)能夠直接解決病人

13、的部分痛苦，但是仍有部分患者術(shù)后殘留有較嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，本文結(jié)合患者自身情況及手術(shù)前后恢復(fù)情況根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則采用中醫(yī)藥綜合治療在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再次手術(shù)后的恢復(fù)中取得非常明顯的臨床效果，本研究旨在系統(tǒng)觀察中醫(yī)藥綜合治療在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再次手術(shù)后的臨床作用。
　　方法:
　　我們隨機(jī)隨訪了手術(shù)后在我院采取系統(tǒng)保守治療的患者23例（觀察組）及手術(shù)后即回家自行恢復(fù)的患者18例（對照組），術(shù)后隨訪時間均為術(shù)后，術(shù)后1

14、個月，3個月，半年，記錄椎體間融合時間，分別記錄神經(jīng)功能狀況(JOA)評分以此分析手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，以此評價中醫(yī)藥綜合治療的治療效果。
　　結(jié)果:
　　到末次隨訪時所有術(shù)后患者均已椎體間融合，觀察組和對照組術(shù)后椎體間融合時間分別為3.1±0.56month，3.9±0.75month;術(shù)前、術(shù)后觀察組JOA評分分別為13.17±2.98，18.05±1.63，對照組分別為12.48±2.78，17.17±2.89，兩組

15、JOA評分兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性;術(shù)前、術(shù)后兩組內(nèi)JOA評分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后及治療1個月、3個月、半年觀察組JOA評分分別為18.05±1.63，23.22±2.16，25.11±1.27，26.72±1.13;對照組分別為17.17±2.89，20.65±3.21，23.65±2.88，25.70±2.22，術(shù)后、治療1個月后兩組內(nèi)JOA評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療1個月、3個月后兩組

16、內(nèi)JOA評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，3個月后、6個月后兩組內(nèi)JOA評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療1個月后JOA評分兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對照組;3個月后JOA評分兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對照組;半年后JOA評分兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但觀察組明顯優(yōu)于對照組。
　　結(jié)論:
　　對于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再次手術(shù)的恢復(fù)過程中雖然在半年后JO