右美托咪定對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒的影響.pdf

1、研究背景與目的：
　　消化道腫瘤在老年人中的發(fā)病率高，其中胃癌是消化道腫瘤常見病。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)、肝、腎等重要系統(tǒng)生理機(jī)能逐步衰退，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力下降，特別是創(chuàng)傷大、刺激強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)等手術(shù)，容易導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥。全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間喉鏡置入、插入氣管導(dǎo)管、套囊充氣都是誘發(fā)患者心血管反應(yīng)的主要原因。全身麻醉蘇醒期因疼痛、咳嗽、拔除氣管導(dǎo)管和吸痰等操作刺激可引起血壓劇增、心率增快、心肌耗氧量增加

2、等強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，存在發(fā)生心腦血管意外的潛在危險(xiǎn)，有效控制并預(yù)防拔管期不良反應(yīng)，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。因此，圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)對(duì)老年患者的生命安全和術(shù)后的早期康復(fù)都起著重要作用。
　　右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）是一種高選擇性α2－腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用。Dex通過(guò)激動(dòng)α2受體來(lái)抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)性并減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，

3、減少由于氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和拔管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，從而利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，以及降低圍術(shù)期心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。但是，大量有研究證明，Dex靜脈輸注發(fā)生劑量相關(guān)的血壓下降和心率減慢非常普遍。并且，目前麻醉誘導(dǎo)主要采用芬太尼家族類、丙泊酚等藥物聯(lián)合靜脈用藥，由于老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化較大,麻醉誘導(dǎo)后不同時(shí)期容易發(fā)生循環(huán)波動(dòng)。因此，探討老年人患者聯(lián)合使用 Dex的適合劑量以保障臨床使用的有效性和安全性顯得十分重要。

4、>　　創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是重大手術(shù)和搶救危重病監(jiān)測(cè)不可或缺的手段。Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量的技術(shù)，只需經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺置管，獲取壓力波形信號(hào)，通過(guò)患者的年齡、性別、身高和體重來(lái)自動(dòng)調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性，以此獲得相關(guān)參數(shù)。近年來(lái)Flotrac/Vigileo已被更多地引入臨床應(yīng)用中，可連續(xù)并精確的測(cè)量CO、SVI、SVV、CI、SV等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。
　　因此，本研究使用不同負(fù)荷劑量右美托咪

5、定輸注，觀察其對(duì)胃癌根治術(shù)老年患者全麻誘導(dǎo)期、全麻復(fù)蘇期血流動(dòng)力學(xué)變化，以及蘇醒質(zhì)量和不良反應(yīng)的影響，探討合適的右美托咪定負(fù)荷劑量，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用的安全性與有效性，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　資料與方法
　　1．病例選擇選擇期行氣管插管全麻開腹胃癌根治術(shù)患者80例，ASA：Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡65～80歲。用數(shù)字表法隨機(jī)分為右美托咪定低劑量組(D1組)、右美托咪定中劑量組（D2組）、右美托咪定高劑量組（D3組）及對(duì)照組（N組

6、）等四組（n=20）。麻醉誘導(dǎo)前，D1、D2、D3組輸注右美托咪定負(fù)荷劑量分別為0.3 ug/kg、0.5 ug/kg、1.0ug/kg，10min內(nèi)輸注完；N組輸注同容量生理鹽水。D1、D2、D3組均用0.5ug/（kg.h）維持；N組輸注生理鹽水10ml/h。
　　2．麻醉方法患者入室后監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、PETCO2、MAP、BIS值，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連接FloTrac／Vigileo系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)CI、SVI、SV

7、V等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。四組患者均給予芬太尼3ug/kg靜注、靶控輸注丙泊酚（開始效應(yīng)室濃度為1.0ug/ml）、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2mg/kg誘導(dǎo)。麻醉同時(shí)采用乳酸林格氏液5ml/kg擴(kuò)容。插管后行機(jī)械通氣，VT8-10ml/kg，控制PETCO2在35-45mmHg。麻醉維持：四組患者均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1-0.2 ug/（kg.min），TCI丙泊酚效應(yīng)室濃度2.0-3.0 ug/ml；D1、D2、D3組均用0.5ug/（k

8、g.h）維持泵注右美托咪定。隔斷追加順阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg維持肌松。BIS值維持在45～55之間，術(shù)中麻醉深度通過(guò)瑞芬太尼或者丙泊酚的劑量來(lái)調(diào)節(jié)。術(shù)中輸液使用乳酸林格氏液與6％羥乙基淀粉容量比為2:1，輸液量按生理需要量+額外補(bǔ)充量+出血量+血管擴(kuò)張補(bǔ)充量計(jì)算，維持尿量在1～2ml/（kg﹒h）。手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注右美托咪定?？p皮結(jié)束，停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。術(shù)中當(dāng)患者 HR﹤50次/分時(shí)，予阿托品0.5mg靜注。當(dāng)平均

9、動(dòng)脈壓（MAP）﹤60mmHg時(shí)，予麻黃素5mg靜脈注射。術(shù)畢送麻醉復(fù)蘇室（PACU）。
　　3.觀察指標(biāo)⑴記錄各組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況，以及瑞芬太尼和丙泊酚的用量。⑵記錄各組患者麻醉前（T1）、用藥后10min（T2）、插管即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后10min（T5）、拔管前1min（T6）、拔管后1min（T7）、拔管后10min（T8）等時(shí)間點(diǎn)的 MAP、HR、CI、SV、SVV

10、、SVI）的變化。⑶記錄各組患者呼之睜眼、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間。⑷撥管后30min，VRS評(píng)分和Ramsay評(píng)分。⑸記錄各組患者的惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間及組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，有序多分類資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　1.四組患者

11、一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較四組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D1組、D2組、D3組的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯少于N組（P<0.05）；但D1組、D2組、D3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2.四組患者HR、MAP、CI、SVI、SVV值的變化比較與T1比較，N組、D1組HR、MAP在T4、T7時(shí)間點(diǎn)顯著升高（P<0.05）；D2組HR、MAP在T2、T

12、3、T5、T8時(shí)間點(diǎn)較T1降低（P<0.05），D3組HR在T2、T3、T5、T6時(shí)間點(diǎn)較T1降低（P<0.05），MAP在T2、T3、T4顯著升高（P<0.05）。組間比較，D2、D3組的HR在T2、T3、T5、T8時(shí)間點(diǎn)低于N組和D1組（P<0.05），D2組、D3組的MAP在T4、T7時(shí)間點(diǎn)低于N組和D1組（P<0.05）；D3組的MAP在T2、T3時(shí)間點(diǎn)又高于D2組（P<0.05）。
　　與T1比較，N組、D1組的CI值在

13、T4、T7時(shí)間點(diǎn)升高(P<0.05）； D3組的CI值在T2、T3、T8時(shí)間點(diǎn)較T1低(P<0.05）。組間比較， D3組的CI值在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)較D1、D2組低（P<0.05）；D2組的CI值在T4、T7時(shí)間點(diǎn)較N組低(P<0.05）。
　　與T1比較，N、D1組的SVI在T3、T5、T8時(shí)間點(diǎn)較T1低（P<0.05），在T4、T7時(shí)間點(diǎn)較T1高（P<0.05）；D3組SVI在T2、T3、T5時(shí)間點(diǎn)較T1低（P<0.05

14、）。組間比較，D2組SVI在T4、T7時(shí)間點(diǎn)較N組、D1組低（P<0.05）。但D2組SVI在T2、T3、T5時(shí)間點(diǎn)較D3組顯著升高（P<0.05）。
　　與T1比較，N、D1組的SVV在T3時(shí)間點(diǎn)升高（P<0.05）；D3組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)升高（ P<0.05）。組間比較， D2組、D3組SVV在T3時(shí)間點(diǎn)低于N組、D1組（P<0.05）。
　　3.四組患者呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、VRS、RAMSAY評(píng)分的比較四組患者的

15、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。拔管后30min， D2組、D3組的VRS評(píng)分較N組明顯降低（ P<0.05），而且D3組又低于D2組（P<0.05）；D2組、D3組的RAMSAY評(píng)分高于N組（P<0.05）。
　　4.四組患者不良反應(yīng)情況比較 D3組心動(dòng)過(guò)緩有4例，發(fā)生率高于D2組（P<0.05）；N組寒顫有5例，發(fā)生率明顯高于D1、D2及D3組（P<0.05）。其他各不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（