鹽酸替羅非班在復(fù)雜冠脈病變介入治療中的臨床觀察.pdf

1、目的：
　　針對(duì)復(fù)雜冠脈病變介入治療中，應(yīng)用鹽酸替羅非班治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　一般資料連續(xù)隨機(jī)選取我院2013年4月至2014年4月期間收治的診斷為缺血性心臟病(ischemic heart disease IHD)，并經(jīng)過(guò)冠脈造影證實(shí)為復(fù)雜冠脈病變的患者，共入選104例，其中男性56例，女性48例，年齡50-72歲，平均年齡(61.73±6.43)歲，根據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WHO制訂）

2、，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris SAP)15例，不穩(wěn)定性心絞痛(unstable anginapectoris UAP)61例，非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment ElevatedMyocardial Infarction NSTEMI)28例。排除標(biāo)準(zhǔn):1.年齡大于80歲;2.ST段抬高型心肌梗死;3.在最近的365天內(nèi)發(fā)生過(guò)消化道出血，或者發(fā)生引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血尿，或者需要近期手

3、術(shù)解決的血尿;4.左主干病變;5.心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí));6.明顯增高的高血壓患者，血壓明顯增高，并且很難用藥物控制，或者院前未服用降壓藥物控制血壓，其血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓未低于180mmHg，和/或舒張壓未低于110mmHg;7.明確存在凝血功能異常;8.明確存在血小板功能異常，或者其數(shù)量不高于100×109/L;9.嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）;10.嚴(yán)重肝功能不全;11.在365天內(nèi)發(fā)生過(guò)腦出血、腦梗死或

4、腦外傷，腦部手術(shù);12.在30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)開胸、開腹或進(jìn)行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，或出現(xiàn)過(guò)大的外傷;13.急性心包炎;14.出血性視網(wǎng)膜病變;15.風(fēng)濕性心臟瓣膜病;16.急性感染;17.夾層動(dòng)脈瘤;18.腫瘤等患者?；颊呔炇鹬橥鈺?，入選的病例隨機(jī)分為鹽酸替羅非班治療組（強(qiáng)化組）及常規(guī)治療組（對(duì)照組）。
　　1.用藥方法:對(duì)照組術(shù)前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)中靜脈以80-100u/kg的肝素，術(shù)后常規(guī)雙抗，同時(shí)給予低分子肝素(1 mg/k

5、g)，12小時(shí)1次，連續(xù)皮下注射5-7天，他汀以及依據(jù)病情決定是否應(yīng)用β受體阻滯劑和/或ACEI;強(qiáng)化組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)中在冠脈內(nèi)直接注入鹽酸替羅非班（欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，5 mg/100 ml）:以10μg/kg的劑量5分鐘推注完畢，之后以0.15μg(kg·min)的劑量持續(xù)靜脈泵入24-36小時(shí)。
　　2.觀察指標(biāo)
　　2.1 血清學(xué)指標(biāo):
　　TNI:術(shù)后24小時(shí)抽取靜脈血，采用化學(xué)

6、發(fā)光法檢測(cè)TNI水平，正常值小于0.04ng/ml。
　　hsCRP:術(shù)后24小時(shí)及術(shù)前均抽取靜脈血，采用免疫乳膠比濁法測(cè)定hsCRP，求取△hsCRP，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)與美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)建議，依據(jù)hsCRP水平劃分心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，低危險(xiǎn)分層:小于1.0mg/L;中度危險(xiǎn)分層:1.0-3.0mg/L;高度危險(xiǎn)分層:大于3.0mg/L。血小板:術(shù)后6個(gè)小時(shí)抽取靜脈血，以枸櫞酸作為抗凝劑的試管抽取。
　　2

7、.2 術(shù)后心絞痛發(fā)生:胸痛，持續(xù)時(shí)間小于15分鐘，伴隨心電圖ST動(dòng)態(tài)變化或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。心絞痛改善的療效判斷:①顯效:心絞痛癥狀基本消失或癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)較前減少80％，ST段在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)缺血性改變時(shí)，較前明顯回落不低于0.1mv，或者回落至基線。②有效:在相同的時(shí)間及條件下胸痛發(fā)作間隔及程度較前降低50％-80％，缺血性ST段較前恢復(fù)0.05-0.1 mv或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺或者平直變?yōu)橹绷ⅰ＂蹮o(wú)效:發(fā)作次數(shù)減少在50％以

8、下或沒有變化，在安靜狀體下時(shí)發(fā)作的心電圖較前沒有改變。
　　2.3 330天的主要事件與心血管相關(guān)的(major adverse cardiac events，MACE):可以為靶血管重建術(shù)、可以為全因的死亡、可以為支架內(nèi)血栓、或新近出現(xiàn)的心肌梗死]。
　　支架內(nèi)血栓定義:臨床常用的支架內(nèi)血栓分類，依據(jù)介入手術(shù)結(jié)束到血栓形成的早與晚，快與慢劃分為4類:①急性血栓(actue stent thrombosis):支架置入術(shù)后2

9、4小時(shí)內(nèi);②亞急性血栓(subacute stent thrombosis):支架置入術(shù)后1天到1個(gè)月內(nèi);③晚期血栓(late stent thrombosis):支架置入術(shù)后30天到1年發(fā)生;④遲發(fā)晚期血栓(late late stent thrombosis):支架置入術(shù)后大于1年以上發(fā)生的血栓。通常將急性支架內(nèi)血栓和亞急性支架內(nèi)血栓統(tǒng)稱為早期血栓形成。本研究的入選的支架內(nèi)血栓均為明確的急性、亞急性支架內(nèi)血栓。
　　2.4 T

10、IMI血流分級(jí)
　　0級(jí):病變的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)無(wú)任何對(duì)比劑通過(guò)，提示病變血管完全堵塞;Ⅰ級(jí):病變的冠狀動(dòng)脈血管可以有一點(diǎn)對(duì)比劑通過(guò)，但在病變血管遠(yuǎn)端對(duì)比劑顯影模糊;2級(jí):對(duì)比劑能夠順利通過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈血管，且在遠(yuǎn)端可見到比較清晰的對(duì)比劑影像，但是對(duì)比劑通過(guò)冠脈近端的速度比狹窄部位的速度快，或狹窄部位遠(yuǎn)端對(duì)比劑的排空比正常以及輕度狹窄部位緩慢;3級(jí):造影劑充盈遠(yuǎn)端血管迅速，前向血流達(dá)到近端血管床的速度與達(dá)到遠(yuǎn)端血管床的速度相當(dāng)。<

11、br>　　2.5 出血情況
　　根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)血栓工作組關(guān)于急性冠脈綜合癥和介入治療的出血事件專家共識(shí):分為以下三類:①主要出血:臨床可見出血（包括影像學(xué)）、顱內(nèi)出血或伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL;②小出血:在臨床上可以用肉眼見到的出血，同時(shí)伴隨血紅蛋白濃度較前下降程度多于3g/dL，但是少于5g/dL;③輕微出血:臨床可見出血癥狀、體征，并伴隨血紅蛋白濃度下降＜3g/dL。（血紅蛋白下降幅度用△Hb表示）
　　2.6

12、 血小板減少癥
　　血小板減低在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生時(shí)，待除外阿司匹林及氯吡格雷相關(guān)性，也需要除外假性及肝素誘導(dǎo)后，可明確為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少。
　　GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥(glycoproteinⅡb/Ⅲa receptorantagonists induced thrombocytopenia GIT)的判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用24小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)輕度

13、減少時(shí)，其數(shù)量不高于100×109/L;重度減少時(shí)，其量不高于50×109/L;極重度減少時(shí)，其量不高于20×109/L。
　　結(jié)果：
　　1.患者臨床情況
　　兩組患者年齡、男女比例，高血壓、糖尿病、LDL-C及肌酐等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，NSTMI、UAP、SAP構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。
　　2.冠狀動(dòng)脈介入情況
　　心絞痛兩組均有發(fā)生，強(qiáng)化組明顯低于對(duì)照組(1.9％ vs15

14、.4％)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，其中強(qiáng)化組發(fā)生的1例經(jīng)過(guò)復(fù)查冠脈造影證實(shí)無(wú)支架內(nèi)血栓及再狹窄，其它冠脈無(wú)狹窄，藥物對(duì)癥后好轉(zhuǎn);對(duì)照組發(fā)生8例，2例通過(guò)冠脈造影提示為其它輕度狹窄病變進(jìn)展所出現(xiàn)的心肌缺血癥狀，給予進(jìn)行血管重建后好轉(zhuǎn)。2例考慮血管內(nèi)膜功能異常及微血管病變所致的心絞痛癥狀，給予強(qiáng)化他汀、抗血小板藥物治療后好轉(zhuǎn)。2例考慮為冠脈痙攣導(dǎo)致，給予聯(lián)合鹽酸地爾硫卓后癥狀好轉(zhuǎn)。1例存在氯吡格雷抵抗，給予更換為替格瑞洛后好轉(zhuǎn)。1例

15、考慮為焦慮癥狀，給予抗焦慮對(duì)癥后癥狀好轉(zhuǎn)。
　　3.術(shù)后TIMI血流
　　術(shù)后TIMI血流3級(jí)強(qiáng)化組高于對(duì)照組(100％ vs88.5％)，TIMI血流2級(jí)強(qiáng)化組低于對(duì)照組(0％vs11.5％)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4.安全性比較
　　強(qiáng)化組發(fā)生1例輕微出血，為出血點(diǎn)，停用替羅非班后，出血點(diǎn)逐漸減少。2例小出血，分別是血尿和鼻出血，停用替羅非班，血尿給予3次的呋喃西林液體進(jìn)行膀胱沖洗后24小

16、時(shí)未再出現(xiàn)血尿，鼻腔少量出血，經(jīng)過(guò)?？茣?huì)診后考慮鼻腔粘膜干燥，未停用藥物，給予鼻腔局部處理后自行停止出血。(2)對(duì)照組2例輕微出血，為眼結(jié)膜充血和牙齦出血，經(jīng)過(guò)臨床會(huì)診后診斷為結(jié)膜炎，與藥物無(wú)相關(guān)性，給予滴眼液后好轉(zhuǎn)。牙齦出血，給予局部棉球壓迫后好轉(zhuǎn)。1例小出血為術(shù)后穿刺部位出血，給予停用低分子肝素后好轉(zhuǎn)。強(qiáng)化組與對(duì)照組均無(wú)大出血，小出血及微出血共同發(fā)生率均為5.8％:無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=1.000)。強(qiáng)化組術(shù)后血紅蛋白下降幅度大于對(duì)照組

17、（1.81±0.565 vs1.62±0.530），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.078);血小板減少癥(GIT)僅在強(qiáng)化組發(fā)生1例，并且為輕度減少，停用替羅非班后未予任何處理，停藥后6個(gè)小時(shí)復(fù)查血小板恢復(fù)正常。對(duì)照組未發(fā)生，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=1.00)。
　　結(jié)論：
　　本研究結(jié)果提示患者術(shù)后TNI、△hsCRP下降，反映了微栓塞或心肌損傷減輕，可能與替羅非班改善TIMI血流有關(guān)，可以減少術(shù)后心絞痛發(fā)生率，但主要心血管事件無(wú)