鹽酸替羅非班在復雜冠脈病變介入治療中的臨床觀察.pdf

1、目的：
　　針對復雜冠脈病變介入治療中，應用鹽酸替羅非班治療的臨床應用價值。
　　方法：
　　一般資料連續(xù)隨機選取我院2013年4月至2014年4月期間收治的診斷為缺血性心臟病(ischemic heart disease IHD)，并經(jīng)過冠脈造影證實為復雜冠脈病變的患者，共入選104例，其中男性56例，女性48例，年齡50-72歲，平均年齡(61.73±6.43)歲，根據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標準》（WHO制訂）

2、，穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris SAP)15例，不穩(wěn)定性心絞痛(unstable anginapectoris UAP)61例，非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment ElevatedMyocardial Infarction NSTEMI)28例。排除標準:1.年齡大于80歲;2.ST段抬高型心肌梗死;3.在最近的365天內(nèi)發(fā)生過消化道出血，或者發(fā)生引起血流動力學不穩(wěn)定的血尿，或者需要近期手

3、術解決的血尿;4.左主干病變;5.心功能Ⅲ-Ⅳ級(NYHA分級);6.明顯增高的高血壓患者，血壓明顯增高，并且很難用藥物控制，或者院前未服用降壓藥物控制血壓，其血壓的標準是收縮壓未低于180mmHg，和/或舒張壓未低于110mmHg;7.明確存在凝血功能異常;8.明確存在血小板功能異常，或者其數(shù)量不高于100×109/L;9.嚴重腎功能不全（肌酐清除率小于30ml/min）;10.嚴重肝功能不全;11.在365天內(nèi)發(fā)生過腦出血、腦梗死或

4、腦外傷，腦部手術;12.在30天內(nèi)進行過開胸、開腹或進行骨關節(jié)置換術，或出現(xiàn)過大的外傷;13.急性心包炎;14.出血性視網(wǎng)膜病變;15.風濕性心臟瓣膜病;16.急性感染;17.夾層動脈瘤;18.腫瘤等患者?；颊呔炇鹬橥鈺脒x的病例隨機分為鹽酸替羅非班治療組（強化組）及常規(guī)治療組（對照組）。
　　1.用藥方法:對照組術前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療，術中靜脈以80-100u/kg的肝素，術后常規(guī)雙抗，同時給予低分子肝素(1 mg/k

5、g)，12小時1次，連續(xù)皮下注射5-7天，他汀以及依據(jù)病情決定是否應用β受體阻滯劑和/或ACEI;強化組:在對照組基礎上，于術中在冠脈內(nèi)直接注入鹽酸替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，5 mg/100 ml）:以10μg/kg的劑量5分鐘推注完畢，之后以0.15μg(kg·min)的劑量持續(xù)靜脈泵入24-36小時。
　　2.觀察指標
　　2.1 血清學指標:
　　TNI:術后24小時抽取靜脈血，采用化學

6、發(fā)光法檢測TNI水平，正常值小于0.04ng/ml。
　　hsCRP:術后24小時及術前均抽取靜脈血，采用免疫乳膠比濁法測定hsCRP，求取△hsCRP，美國心臟協(xié)會(AHA)與美國疾病控制預防中心(CDC)建議，依據(jù)hsCRP水平劃分心血管疾病的風險，低危險分層:小于1.0mg/L;中度危險分層:1.0-3.0mg/L;高度危險分層:大于3.0mg/L。血小板:術后6個小時抽取靜脈血，以枸櫞酸作為抗凝劑的試管抽取。
　　2

7、.2 術后心絞痛發(fā)生:胸痛，持續(xù)時間小于15分鐘，伴隨心電圖ST動態(tài)變化或運動負荷試驗陽性。心絞痛改善的療效判斷:①顯效:心絞痛癥狀基本消失或癥狀持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)較前減少80％，ST段在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)缺血性改變時，較前明顯回落不低于0.1mv，或者回落至基線。②有效:在相同的時間及條件下胸痛發(fā)作間隔及程度較前降低50％-80％，缺血性ST段較前恢復0.05-0.1 mv或主要導聯(lián)T波變淺或者平直變?yōu)橹绷ⅰ＂蹮o效:發(fā)作次數(shù)減少在50％以

8、下或沒有變化，在安靜狀體下時發(fā)作的心電圖較前沒有改變。
　　2.3 330天的主要事件與心血管相關的(major adverse cardiac events，MACE):可以為靶血管重建術、可以為全因的死亡、可以為支架內(nèi)血栓、或新近出現(xiàn)的心肌梗死]。
　　支架內(nèi)血栓定義:臨床常用的支架內(nèi)血栓分類，依據(jù)介入手術結束到血栓形成的早與晚，快與慢劃分為4類:①急性血栓(actue stent thrombosis):支架置入術后2

9、4小時內(nèi);②亞急性血栓(subacute stent thrombosis):支架置入術后1天到1個月內(nèi);③晚期血栓(late stent thrombosis):支架置入術后30天到1年發(fā)生;④遲發(fā)晚期血栓(late late stent thrombosis):支架置入術后大于1年以上發(fā)生的血栓。通常將急性支架內(nèi)血栓和亞急性支架內(nèi)血栓統(tǒng)稱為早期血栓形成。本研究的入選的支架內(nèi)血栓均為明確的急性、亞急性支架內(nèi)血栓。
　　2.4 T

10、IMI血流分級
　　0級:病變的冠狀動脈血管內(nèi)無任何對比劑通過，提示病變血管完全堵塞;Ⅰ級:病變的冠狀動脈血管可以有一點對比劑通過，但在病變血管遠端對比劑顯影模糊;2級:對比劑能夠順利通過病變的冠狀動脈血管，且在遠端可見到比較清晰的對比劑影像，但是對比劑通過冠脈近端的速度比狹窄部位的速度快，或狹窄部位遠端對比劑的排空比正常以及輕度狹窄部位緩慢;3級:造影劑充盈遠端血管迅速，前向血流達到近端血管床的速度與達到遠端血管床的速度相當。<

11、br>　　2.5 出血情況
　　根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會血栓工作組關于急性冠脈綜合癥和介入治療的出血事件專家共識:分為以下三類:①主要出血:臨床可見出血（包括影像學）、顱內(nèi)出血或伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL;②小出血:在臨床上可以用肉眼見到的出血，同時伴隨血紅蛋白濃度較前下降程度多于3g/dL，但是少于5g/dL;③輕微出血:臨床可見出血癥狀、體征，并伴隨血紅蛋白濃度下降＜3g/dL。（血紅蛋白下降幅度用△Hb表示）
　　2.6

12、 血小板減少癥
　　血小板減低在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后發(fā)生時，待除外阿司匹林及氯吡格雷相關性，也需要除外假性及肝素誘導后，可明確為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導的血小板減少。
　　GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑誘導的血小板減少癥(glycoproteinⅡb/Ⅲa receptorantagonists induced thrombocytopenia GIT)的判定標準[6-7]:GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應用24小時內(nèi)，出現(xiàn)輕度

13、減少時，其數(shù)量不高于100×109/L;重度減少時，其量不高于50×109/L;極重度減少時，其量不高于20×109/L。
　　結果：
　　1.患者臨床情況
　　兩組患者年齡、男女比例，高血壓、糖尿病、LDL-C及肌酐等差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，NSTMI、UAP、SAP構成差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。
　　2.冠狀動脈介入情況
　　心絞痛兩組均有發(fā)生，強化組明顯低于對照組(1.9％ vs15

14、.4％)，有統(tǒng)計學意義(P=0.031)，其中強化組發(fā)生的1例經(jīng)過復查冠脈造影證實無支架內(nèi)血栓及再狹窄，其它冠脈無狹窄，藥物對癥后好轉(zhuǎn);對照組發(fā)生8例，2例通過冠脈造影提示為其它輕度狹窄病變進展所出現(xiàn)的心肌缺血癥狀，給予進行血管重建后好轉(zhuǎn)。2例考慮血管內(nèi)膜功能異常及微血管病變所致的心絞痛癥狀，給予強化他汀、抗血小板藥物治療后好轉(zhuǎn)。2例考慮為冠脈痙攣導致，給予聯(lián)合鹽酸地爾硫卓后癥狀好轉(zhuǎn)。1例存在氯吡格雷抵抗，給予更換為替格瑞洛后好轉(zhuǎn)。1例

15、考慮為焦慮癥狀，給予抗焦慮對癥后癥狀好轉(zhuǎn)。
　　3.術后TIMI血流
　　術后TIMI血流3級強化組高于對照組(100％ vs88.5％)，TIMI血流2級強化組低于對照組(0％vs11.5％)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　4.安全性比較
　　強化組發(fā)生1例輕微出血，為出血點，停用替羅非班后，出血點逐漸減少。2例小出血，分別是血尿和鼻出血，停用替羅非班，血尿給予3次的呋喃西林液體進行膀胱沖洗后24小

16、時未再出現(xiàn)血尿，鼻腔少量出血，經(jīng)過?？茣\后考慮鼻腔粘膜干燥，未停用藥物，給予鼻腔局部處理后自行停止出血。(2)對照組2例輕微出血，為眼結膜充血和牙齦出血，經(jīng)過臨床會診后診斷為結膜炎，與藥物無相關性，給予滴眼液后好轉(zhuǎn)。牙齦出血，給予局部棉球壓迫后好轉(zhuǎn)。1例小出血為術后穿刺部位出血，給予停用低分子肝素后好轉(zhuǎn)。強化組與對照組均無大出血，小出血及微出血共同發(fā)生率均為5.8％:無統(tǒng)計學差異(p=1.000)。強化組術后血紅蛋白下降幅度大于對照組

17、（1.81±0.565 vs1.62±0.530），但無統(tǒng)計學意義(p=0.078);血小板減少癥(GIT)僅在強化組發(fā)生1例，并且為輕度減少，停用替羅非班后未予任何處理，停藥后6個小時復查血小板恢復正常。對照組未發(fā)生，兩組無統(tǒng)計學差異(p=1.00)。
　　結論：
　　本研究結果提示患者術后TNI、△hsCRP下降，反映了微栓塞或心肌損傷減輕，可能與替羅非班改善TIMI血流有關，可以減少術后心絞痛發(fā)生率，但主要心血管事件無