漿膜受侵胃癌患者腹腔鏡手術(shù)的臨床療效及對腹腔微轉(zhuǎn)移的影響.pdf

1、背景：
　　胃癌是消化系統(tǒng)里最常見惡性腫瘤之一，其死亡率居惡性腫瘤首位，目前治療手段主要以外科手術(shù)干預(yù)為主。自1994年Kitano首次報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除和淋巴結(jié)廓清手術(shù)后，經(jīng)過多年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥低逐漸成為外科治療胃癌的主要手段而被大家廣泛接受。
　　早期胃癌行腹腔鏡手術(shù)其臨床療效得到廣泛認(rèn)同，已成為治療早期胃癌手術(shù)適應(yīng)證之一。腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是目前大家關(guān)注的熱點(diǎn)，其可行

2、性與安全性方面仍存較大爭議，尤其是漿膜受侵的進(jìn)展期胃癌能否行腹腔鏡手術(shù)是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。而胃癌患者術(shù)后死亡的主要原因是腹膜種植轉(zhuǎn)移，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療漿膜受侵進(jìn)展期胃癌是否增加腹腔微轉(zhuǎn)移的機(jī)率，目前未見相關(guān)臨床研究報(bào)道。
　　目的：
　　因此，本實(shí)驗(yàn)通過選取我中心漿膜受侵胃癌患者臨床資料，對比分析漿膜受侵進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效。同時(shí)，通過檢測不同漿膜受侵面積胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)前、后腹腔沖洗液中多巴脫羧

3、酶(dopadecarboxylase，DDC)及癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)表達(dá)的變化，分析其與術(shù)后患者療效的關(guān)系。進(jìn)一步探討漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)后腹腔微轉(zhuǎn)移的變化及意義，為進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　一、漿膜受侵胃癌患者腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)臨床療效對比
　　回顧性分析我中心2006年9月至2008年12月收治的230例漿膜受侵胃

4、癌患者，其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)111例，開腹胃癌根治術(shù)119例。手術(shù)采用氣管插管，全身麻醉，根據(jù)腫瘤部位行根治性胃癌切除術(shù)。所有患者均按照日本第14版胃癌規(guī)約行胃癌D2根治術(shù)。分別對腹腔鏡組和開腹組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行對比分析，并觀察兩組患者術(shù)后5年的生存情況。
　　二、漿膜受侵胃癌患者腹腔鏡手術(shù)對腹腔微轉(zhuǎn)移的影響
　　選取2012年10月-

5、2014年10月我中心行腹腔鏡胃癌手術(shù)的患者114例，其中82例術(shù)中探查證實(shí)漿膜受侵胃癌患者，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)并通過AutoCAD軟件計(jì)算出漿膜受侵面積后分為:B組＜5 cm2(n=30例)、C組5-10 cm2(n=27例)及D組＞10 cm2(n=25例)，與32例漿膜未受侵胃癌患者（A組）進(jìn)行對比分析。采用RT-PCR檢測患者術(shù)前、后腹腔沖洗液中CEAmRNA、DDCmRNA的表達(dá)變化，并與不同漿膜受侵面積進(jìn)行對比分析，同時(shí)觀察上述

6、指標(biāo)與術(shù)后生存情況關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　一、漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)臨床療效對比
　　1、兩組患者近期臨床療效指標(biāo)對比
　　兩組患者腹部切口長度:腹腔鏡組(4.8±1.2)cm，開腹組(17.2±3.4)cm(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間:腹腔鏡組189±57.5min，開腹組201±68.2min(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中出血量:腹腔鏡組143±87.3ml，開腹組223±108.1m

7、l(P＜0.05)。首次排氣時(shí)間:腹腔鏡組2.3±1.6d，開腹組3.5±2.0d(P＜0.05)。兩組患者首次進(jìn)食時(shí)間:腹腔鏡組3.1±1.6d，開腹組4.1±2.3d(P＜0.05)。兩組患者住院時(shí)間:腹腔鏡組7.9±3.7d，開腹組9.2±4.8d(P＜0.05)。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目:腹腔鏡組(35±11)枚，開腹組(37±14)枚(P＞0.05)。
　　2、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況
　　全組患者有11.3％(26/

8、230)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中腹腔鏡組術(shù)后8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(7.2％)，出血2例，切口感染1例，肺部感染2例，吻合口瘺2例，腸梗阻1例;而開腹組術(shù)后有18例出現(xiàn)并發(fā)癥(15.1％)，其中出血2例，切口感染4例，肺部感染4例，吻合口瘺4例，腸梗阻3例，下肢靜脈血栓1例;腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于開腹組(P＜0.05）;
　　3、兩組患者術(shù)后生存情況
　　隨訪時(shí)間為3-82個(gè)月，平均46.3個(gè)月。腹腔鏡組和開腹組5年無瘤生存率分

9、別是37.8％和35.3％(P＞0.05)、5年總生存率分別是47.7％和40.3％(P＞0.05)?；颊?年、3年和5年的無瘤生存率腹腔鏡組為(83.8％、67.6％、37.8％);開腹組為(81.5％、65.5％、35.3％，P＞0.05)。總生存率腹腔鏡組為(89.2％、72.1％、47.7％);開腹組為(87.4％、68.1％、40.3％, P＞0.05)。
　　二、漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)對腹腔微轉(zhuǎn)移的影響
　

10、　1、四組胃癌患者手術(shù)前后腹腔沖洗液中CEA mRNA表達(dá)量變化
　　A組、B組、C組及D組患者術(shù)前腹腔沖洗液中CEA mRNA的表達(dá)量分別為0.198±0.032、0.205±0.034、0.212±0.037、0.453±0.046，A、B、C三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而D組術(shù)前腹腔沖洗液中CEA mRNA的表達(dá)量明顯高于其他三組(P＜0.05)。術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA表達(dá)量分別為0.241±0.0

11、28，0.247±0.031、0.255±0.032、0.513±0.045，A、B、C三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，同樣D組術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA的表達(dá)量較其他三組明顯升高(P＜0.05)。
　　2、四組胃癌患者手術(shù)前后腹腔沖洗液中DDC mRNA表達(dá)量變化
　　A組、B組、C組及D組患者術(shù)前腹腔沖洗液中DDC mRNA的相對表達(dá)量分別為0.239±0.029、0.245±0.031、0.251±0

12、.028、0.446±0.033，A、B、C三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而D組術(shù)前腹腔沖洗液中DDC mRNA的表達(dá)量明顯高于其他三組(P＜0.05)。術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA表達(dá)量分別為0.248±0.032，0.256±0.034、0.262±0.033、0.528±0.044，A、B、C三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，D組術(shù)后腹腔沖洗液中DDC mRNA的表達(dá)量也較其他三組明顯升高(P＜0.05

13、)。
　　3、四組胃癌患者CEA mRNA、DDC mRNA表達(dá)變化與臨床療效的關(guān)系
　　104例患者獲得術(shù)后隨訪，隨訪率為91.23％(104/114)，中位隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月（3.0～30.0個(gè)月）。104例獲得隨訪患者中，A組累積生存率為90.6％，B組為83.3％，C組為77.7％，D組為64％;A、B、C三組生存情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而D組患者術(shù)后生存情況明顯低于其余三組(P＜0.05)

14、。四組患者生存情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1、漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡根治與開腹胃癌根治術(shù)相比，兩者手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，但在術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況等均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥低，提示漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)是安全、可行。
　　2、漿膜受侵胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)5年無瘤生存率分別是37.8％和35.3％(P＞0.05)，5年生

15、存率兩組患者分別為47.7％和40.3％(P＞0.05)。提示漿膜受侵胃癌患者采用腹腔鏡行根治性手術(shù)臨床療效滿意，能夠達(dá)到與開腹胃癌根治術(shù)相同的手術(shù)效果。
　　3、患者術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA水平均較術(shù)前升高，其中漿膜受侵面積小于5 cm2和5-10 cm2組腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA術(shù)后表達(dá)雖較術(shù)前有所升高，但與漿膜未侵及組相比無顯著意義(P＞0.05);而漿膜受侵面積大于10cm2

16、組術(shù)后腹腔沖洗液中CEA mRNA、DDC mRNA的水平較其他三組明顯升高(P＜0.05)。提示當(dāng)胃癌患者漿膜受侵面積小于10cm2時(shí)腹腔微轉(zhuǎn)移相對較低。
　　4、腹腔鏡手術(shù)術(shù)后總體生存率為79.8％。其中未侵襲組、漿膜受侵小于5 cm2和5-10 cm2組生存率分別為90.6％，83.3％，77.7％(P＞0.05)，而漿膜受侵面積大于10cm2組生存率為64％，顯著低于其他三組(P＜0.05)。表明當(dāng)胃癌患者漿膜受侵面積大于