前路與后路兩種術式治療單節(jié)段胸、腰椎結核的前瞻性對比研究.pdf

1、由于人口流動增多、HIV/AIDS流行的增加、耐藥結核菌的傳播等因素，全球結核病正持續(xù)蔓延[1]，發(fā)展中國家結核病流行形勢仍十分嚴峻，而且結核感染有上升的趨勢[2]。中國作為發(fā)展中國家仍是結核病高發(fā)國。
　　脊柱結核是常見的肺外關節(jié)結核，而胸、腰椎結核在脊柱結核中多見。脊柱結核主要破壞了脊柱的前、中柱，嚴重影響了病變部位的穩(wěn)定性[3]，因此致畸率、致殘率高。在脊柱結核的治療中，徹底行病灶清除后，穩(wěn)定性的重建至關重要。隨著內固定技術

2、發(fā)展的日趨完善，前路手術方式治療胸腰椎結核得到了大多數(shù)學者的認可[4,5]，并一度成為治療脊柱結核的經(jīng)典術式。隨著前路術式治療脊柱結核的廣泛開展，其在畸形矯正及矯正維持上的不足突顯出來。許多學者采用了前路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內固定術[6]，治療脊柱結核取得了良好療效，有效解決了畸形矯正及矯正維持上的不足，前后路聯(lián)合術式逐漸被更多的學者認可[7]。但前后路聯(lián)合術式常常需要行兩個切口、術中更換體位，與單純前路和單純后路術式相比則需更長

3、的手術時間、更多的出血量、更長的住院時間[8，9]。而單純后路病灶清除、植骨融合內固定術式[10]，可以很好解決上述問題，但很多學者仍存有能否徹底清除病灶、是否將病灶引入后方健康組織、破壞健康后柱后能否行堅強固定脊柱等疑慮[11]。
　　Guven[12]等首先采用后路術式行內固定、后外側植骨融合治療早期的脊柱結核，而不行前路病灶清除，治療脊柱結核可以獲得滿意的療效。Lee[13]等早期采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內

4、固定術，治療椎體破壞程度以及后凸畸形較輕的胸腰椎結核病例，術后患者神經(jīng)功能得已明顯改善，后凸畸形得到較好矯正，末次隨訪時矯正角度僅丟失4.55°。我國學者[9，14]也陸續(xù)報到了單純后路病灶清除，聯(lián)合植骨融合內固定術治療脊柱結核，均獲得滿意的療效。本課題組Pu[15]等進行了前路與后路兩種不同的術式治療胸、腰椎結核的回顧性對比研究，發(fā)現(xiàn)后路術式可以與前路術式獲得同樣的臨床療效。脊柱結核因病變部位、病變范圍及骨質破壞程度等不同因素，決定了

5、脊柱結核的多樣性、復雜性。而目前尚無不同的手術方式治療同一基線水平脊柱結核的前瞻性對照研究的報道，故同一部位、同樣病變程度的脊柱結核，采用不同手術入路治療的前瞻性對照比較研究意義重大[16]。
　　本研究納入了本科室自2012年2月至2015年4月以來，采用前路和后路兩種術式治療的94例單節(jié)段胸、腰椎結核?，F(xiàn)對兩種術式進行前瞻性對比研究分析。
　　目的：
　　通過前瞻性研究前路與后路病灶清除、結構性植骨融合內固定兩種術

6、式治療單節(jié)段胸、腰椎結核，對比觀察兩種術式分別在治療單節(jié)段胸椎和單節(jié)段腰椎中的一般情況、結核治愈、臨床療效、后凸及側凸矯正及維持情況，比較兩種術式治療單節(jié)段胸、腰椎結核的優(yōu)缺點及技術特點。
　　方法：
　　2012年2月至2015年4月，共計入組100例單節(jié)段胸、腰椎結核患者，94例獲得隨訪納入本研究，隨訪率94.0％(94/100)。對單節(jié)段胸椎結核和單節(jié)段腰椎結核分別進行研究分析討論。為方便作者討論將前路術式組定為A組，

7、包括AT組（單節(jié)段胸椎結核前路術式組）、AL組（單節(jié)段腰椎結核前路術式組），患者均行一期前路病灶清除、椎體間結構性植骨、融合內固定術治療。后路術式組定為B組，包括BT組（單節(jié)段胸椎結核后路術式組）、BL組（單節(jié)段腰椎結核后路術式組），患者均行一期后路病灶清除、椎體間結構性植骨、融合內固定術治療。術前A(AT、AL)組與B(BT、 BL)組在后凸和側凸角度上比較沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　其中單節(jié)段胸椎結核前路術式組(AT

8、組)17例，平均年齡39.6歲，其中男性6例，女性11例。后路術式組(BT組)25例，平均41.4歲，其中男性12例，女性13例。AT組有2例、BT組有3例患者合并有較大流注性膿腫;AT組中合并后凸畸形患者為13例，平均后凸角度為26.9°(16.0～40.1°)，BT組有15例，平均后凸角度25.9°(11.8～44.1°)。兩組中均合并有不同程度的神經(jīng)功能損害，其中AT組中11例，根據(jù)ASIA(American Spinal Inj

9、ury Association)分級，C級1例，D級10例;BT組中有15例，B級4例，C級1例，D級10例。
　　單節(jié)段腰椎結核前路術式組(AL組)24例，平均年齡32.0歲，其中男性12例，女性12例。后路術式組(BL組)28例，平均33.9歲，其中男性15例，女性13例。AL組有3例、BL兩組有5例患者合并有較大流注性膿腫;AL組中合并后凸畸形患者為4例，平均后凸角度為19.4°(13.5～26.1°)，BL組有7例，平均后

10、凸角度25.8°(13.2～47.9°)。兩組中合并有神經(jīng)功能損害的均為D級，其中AL組中10例;BL組中14例。
　　分別對比觀察AT組與BT組、AL組與BL組的手術時間、出血量、ESR、CRP，結核治愈情況及并發(fā)癥情況。通過影像學測量評估兩組畸形矯正及維持效率，并且通過VAS、ODI以及SF-36評分綜合評價兩種手術方式臨床療效，并進行統(tǒng)計分析。
　　結果：
　　納入研究病例均獲得了一年以上隨訪，平均隨訪時間20.

11、2月(12-36個月)。前路術式A組(AT組、AL組)與后路術式組B組（BT組、BL組）在手術時間、出血量、平均住院日、植骨融合時間、并發(fā)癥率上無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。AT組術后側凸角度丟失（2.7±2.5）°＞BT組（0.4±0.4）°，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。AL、BL兩組術后側凸角度丟失無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。A(AT、AL)組與B(BT、BL)組在后凸和側凸矯正角度、后凸和側凸矯正率、后凸丟失角度、

12、后凸和側凸丟失率上比較沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。A(AT、AL)組與B(BT、BL)組間術前、術后以及末次隨訪時ESR、CRP、VAS評分、ODI評分、SF-36評分比較均沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　結論：
　　前路與后路兩種術式治療單節(jié)段胸椎、腰椎結核均能取得良好的結核治愈效果，有相同的安全性。與前路術式相比，后路術式治療單節(jié)段胸椎結核時在側凸矯正角度的維持上好于前路術式。前路術式有直視下清除病灶，手術視野