左胸前外側(cè)小切口圓錐型室間隔缺損手術(shù)的臨床研究.pdf

1、研究目的:
　　研究評(píng)估左胸前外側(cè)小切口圓錐型室間隔缺損手術(shù)的安全性和手術(shù)效果。
　　研究方法：
　　1、臨床資料
　　回顧分析、總結(jié)自2014年04月至2016年09月，在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所行左胸前外側(cè)小切口圓錐型室間隔缺損手術(shù)29例臨床資料（試驗(yàn)組），其中男15例，女14例;年齡3～12歲，平均(4.9±3.2)歲;體重15～47kg，平均(17.5±4.3)kg。心臟畸形主要為單純性圓錐型室間隔缺

2、損。選擇自2012年04月至2014年03月同一手術(shù)組完成的胸骨正中切口圓錐型室間隔缺損手術(shù)30例為對(duì)照組。
　　2、手術(shù)方法
　　患者取仰臥位，左側(cè)墊高15～20度，右前胸、左后胸貼體外除顫電極。全身麻醉，單腔氣管插管。左側(cè)胸腔內(nèi)操作時(shí)，采用小潮氣量、高呼吸頻率通氣原則，保持動(dòng)脈血氧飽和度98％以上。外周股動(dòng)-靜脈插管建立體外循環(huán)，其中使用單級(jí)多孔股靜脈插管聯(lián)合上腔靜脈插管者19例。常規(guī)左胸前外側(cè)兩處切口:第一切口位于左胸

3、前外側(cè)第3肋間，長(zhǎng)約4～6cm，為主要操作切口。第二切口位于左腋中線第7肋間，長(zhǎng)約1～1.5cm，用于置入左心減壓管、CO2氣體吹管，以及術(shù)后放置左側(cè)胸腔閉式引流管路徑。此外，選擇性第三切口位于右胸骨旁線與鎖骨中線間第2肋間，長(zhǎng)約1～2cm，作為上腔靜脈插管路徑，及置入Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗和/或心肌保護(hù)液灌注針路徑。
　　圓錐型室間隔缺損修補(bǔ):阻斷升主動(dòng)脈，順行灌注心肌保護(hù)液、心臟停搏后，阻斷上、下腔靜脈。通過(guò)第一切口，經(jīng)

4、肺動(dòng)脈入路，使用Gore-Tex補(bǔ)片間斷縫合修補(bǔ)圓錐型室間隔缺損。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者，在體外循環(huán)開(kāi)始前，通過(guò)第一切口解剖分離并結(jié)扎未閉動(dòng)脈導(dǎo)管。
　　3、圍術(shù)期處理
　　3.1、術(shù)前讓患者及家屬了解、同意接受該手術(shù)方式，簽署《知情同意書(shū)》。詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別關(guān)注肺部疾病、左胸手術(shù)及胸膜炎等病史。常規(guī)進(jìn)行胸部X線、心臟超聲和雙側(cè)下肢血管內(nèi)超聲多普勒檢查。
　　3.2、術(shù)中、體外循環(huán)開(kāi)始前采用小潮氣量、高呼吸頻率通氣原則，

5、注意每隔20min膨肺;左側(cè)胸腔內(nèi)操作時(shí)濕紗布覆蓋左肺表面，避免直接肺損傷。常規(guī)使用食管超聲評(píng)估VSD修補(bǔ)和左心系統(tǒng)排氣情況。全程監(jiān)測(cè)股動(dòng)-靜脈插管側(cè)下肢的血氧飽和度、皮膚顏色等。
　　3.3、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣早期采用壓力控制模式(PC)，常規(guī)設(shè)置PEEP2～5cmH2O;麻醉清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，調(diào)整為同步間歇指令通氣模式(SIMV)，逐漸減低呼吸頻率和每次通氣的壓力支持，鼓勵(lì)自主呼吸;充分吸痰后，拔除氣管插管，拔管前常規(guī)行

6、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查?？诜⑺酒チ?～5mg/kg·day×3個(gè)月，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，加強(qiáng)下肢鍛煉。
　　4、觀察指標(biāo)
　　觀察兩組手術(shù)死亡率，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，ICU治療時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后12小時(shí)引流量等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。隨訪中，常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸部X線、心臟超聲和下肢血管內(nèi)超聲多普勒檢查。
　　研究結(jié)果：
　　全部病例手術(shù)順利，無(wú)死亡

7、。兩組在年齡、性別構(gòu)成比、體重等基本臨床資料，及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在ICU治療時(shí)間的比較上，試驗(yàn)組略短于對(duì)照組，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063)。在手術(shù)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間上，試驗(yàn)組時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組;在呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上和術(shù)后12小時(shí)引流量的比較上，試驗(yàn)組明顯好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥包括:血紅蛋白尿2例，皮下氣腫3例，術(shù)后插管側(cè)