重視腦分水嶺梗死

1、重視腦分水嶺梗死,梅河口市新華醫(yī)院,腦分水嶺梗塞（cerebral watershed infarction, CWI) 是指發(fā)生在2條或3條腦動(dòng)脈末梢交接區(qū)腦梗死，過去僅能通過病理解剖診斷，自CT和MRI應(yīng)用于臨床后才有了臨床診斷。 大約占缺血性中風(fēng)的10%。,腦分水嶺梗塞概念：,對(duì)其發(fā)病機(jī)理仍然存在爭(zhēng)論，可能包括不同的發(fā)病機(jī)制，如低血壓、嚴(yán)重的ICA狹窄或閉塞、微栓子栓塞，或者不同的發(fā)病機(jī)制共同發(fā)揮作用。

2、 當(dāng)腦灌注壓低時(shí)，相應(yīng)部位的側(cè)枝循環(huán)開放從而發(fā)揮代償作用，但這種代償不能滿足動(dòng)脈末梢吻合區(qū)代謝的需要。當(dāng)一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)通常通過Willis環(huán)從對(duì)側(cè)代償，當(dāng)一側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)通過大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的皮層軟腦膜動(dòng)脈來代償，但這種代償在主要?jiǎng)用}供血區(qū)得到充足的供血時(shí)，在主要?jiǎng)用}的交界區(qū)——腦分水嶺區(qū)的腦組織存在某種程度的供血不足。如果再有低血壓或心輸出量減少，就會(huì)產(chǎn)生邊緣帶區(qū)的腦梗死。,腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：,最

3、近的研究表明，分水嶺梗塞是腦低灌注和微栓塞共同作用的結(jié)果。嚴(yán)重的ICA 狹窄或閉塞性疾病和心臟手術(shù)可引起栓塞和腦灌注的下降，這種下降的腦灌注壓可改變腦血流的方向和速度，易使微栓子到達(dá)血管分支末端，從而使血流淤滯，同時(shí)低灌注又不易使微栓子被沖刷走。 我們的經(jīng)驗(yàn)是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞是腦分水嶺梗死最常見的原因，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。,腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：,低血壓和低血容量是引起腦分水嶺梗死最常見的原因；

4、 休克、嚴(yán)重脫水、降壓藥過量、嚴(yán)重的心律失常、麻醉藥過量、心臟驟停都是腦分水嶺梗死的原因； 高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血液黏度高、高血脂、糖尿病、心臟病都是腦分水嶺梗死的危險(xiǎn)因素。,腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：,嚴(yán)重的低血壓、低氧血癥、休克、彌漫性腦血管病變等會(huì)引起全腦低灌注，這可引起雙側(cè)的腦分水嶺梗死。 在同一大腦半球內(nèi)存在2處以上的分水嶺梗塞，這常與嚴(yán)重的同側(cè) ICA狹窄或閉塞有關(guān)

5、。,腦分水嶺梗塞病因與發(fā)病機(jī)制：,大腦半球內(nèi)存在2種類型的分水嶺區(qū)域:皮層分水嶺區(qū)和腦內(nèi)分水嶺區(qū)。 皮層分水嶺區(qū)位于ACA和MCA以及MCA和PCA的皮層支的交界區(qū)。 皮層分水嶺梗塞分為皮層前型分水嶺梗塞和皮層后型分水嶺梗塞。 單存的皮層前型分水嶺梗塞很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗塞并存；皮層后型分水嶺梗塞常常與MCA后肢供血區(qū)域的局限性腦梗死難于鑒別。,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,腦

6、分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,皮層前型及皮層后型腦分水嶺梗死的模式圖。,急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標(biāo)本,,,,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,亞急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標(biāo)本,,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,Old watershed infarct,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,,,腦內(nèi)分水嶺區(qū)位于ACA、MCA和PCA與Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈以及AChA（脈絡(luò)膜前動(dòng)脈）供血的交界區(qū)。

7、 腦內(nèi)分水嶺梗塞通常與ICA狹窄有關(guān)，其梗塞體積比腔隙性腦梗死大；在某些病例，很難與半卵圓中心梗塞鑒別。在腦內(nèi)存在有2個(gè)或2個(gè)以上圓形梗塞灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域（側(cè)腦室外上方）形成串珠狀的梗塞提示是腦內(nèi)分水嶺梗塞。,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,圖A示 1：大腦前動(dòng)脈供血區(qū)；2：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)； 3：大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。圖B示腦內(nèi)分水嶺區(qū)（箭頭）。,,A

8、 B,腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：,圖A為腦分水嶺梗死的CT影像。圖B為腦分水嶺區(qū)的模式圖。,A,B,腦分水嶺梗塞影像表現(xiàn)和一般腦梗死不同，腦內(nèi)型(A)表現(xiàn)為串珠樣或融合成條狀的高信號(hào)區(qū); 皮層前型(B)、皮層后型(C)呈楔形,尖端向側(cè)腦室底朝向軟腦膜面，不能用某一支動(dòng)脈閉塞來解釋。(D)為小腦分水嶺梗死。,各種類型急性

9、腦分水嶺梗死的MRI表現(xiàn)：,A B C D,可發(fā)生于各年齡組，以60歲以上居多。常急性起病，一般無意識(shí)障礙。可有血壓降低和血容量不足的癥狀。神經(jīng)功能缺損取決于病變的部位和程度，多數(shù)神經(jīng)功能缺損的程度較輕，可出現(xiàn)言語障礙，偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，少數(shù)也可出現(xiàn)精神癥狀，

10、智能障礙，小便失禁，共濟(jì)失調(diào)，TIA癥狀。,腦分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)：,中老年。急性起病。多有高血壓動(dòng)脈硬化病史?？捎醒獕旱突蜓萘坎蛔愕陌Y狀，或同時(shí)有休克、嚴(yán)重脫水或過度降 壓等引起血壓降低的原發(fā)病。神經(jīng)功能缺損的癥狀或體征相對(duì)較輕。臨床確診依賴腦MRI (超早期需依賴DWI) 或CT。對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化病史者應(yīng)行腦血管造影 (DSA) 檢查以查找病 因。,腦分水嶺梗死的診斷：,腦分水嶺梗死的診斷：,Illust

11、rative examples of watershed infarcts in patients with ICA disease. A, Right-hemisphere anterior watershed infarct on CT, affectinga superior strip between the ACA and MCA cortical territories. B, Right-hemisphere inter

12、nal watershed infarct in the centrum semi-ovale(rosary-like pattern) on T2-weighted magnetic resonance imaging. C, Three DWI cuts from a single patient showing a right-hemisphereacute infarct involving both the cortica

13、l watershed (mainly the anterior but also slightly the posterior watershed) and the internal watershed(rosary-like as well as confluent patterns).,A B C D

14、 E,腦分水嶺梗死的診斷：,MRI obtained 4 days after symptom onset. DWI showed a left anterior and posterior borderzone infarcts; the rMTT map was normal; MRA showed diffuse intracranial atherosclerotic disease

15、 but no area of significant stenosis.,腦分水嶺梗死的診斷：,First MRI (TP-1) obtained 8 hours after symptom onset: DWI showed right anterior and posterior borderzone infarcts (arrow) and a small right ACA cortical infarct (notched

16、arrow); analysis of PWI showed prolonged rMTT matching the areas of restricted diffusion;MRA was normal. Follow-up MRI (TP-2) performed 88 days later showed a left anterior borderzone infarct on T2-weighted imaging and n

17、ormalization of rMTT map.,腦分水嶺梗死的診斷：,First MRI (TP-1), obtained 5 hours after symptom onset: DWI showed a right anterior borderzone infarct; analysis of the PWI showed prolonged rMTT involving the entire ACA territory; M

18、RA showed right ACA occlusion. Follow-up MRI (TP-2) performed 83 dayslater showed extension of the area of stroke involving almost the entire ACA territory and persistence of prolonged rMTT.,針對(duì)腦梗死的一般治療與腦血栓相同。積極治療引起血壓降低

19、的原發(fā)病如休克、嚴(yán)重脫水、低血壓等尤為重要。對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化病史者在做DSA或MRA或CTA前應(yīng)維持適當(dāng)?shù)南?對(duì)高血壓。病因治療最為重要： 治療休克 糾正低血壓 治療心臟病 介入或手術(shù)治療腦動(dòng)脈（包括顱內(nèi)外動(dòng)脈）狹窄，對(duì)預(yù)防再次發(fā)病尤為重要。,腦分水嶺梗死的治療：,女患，72歲，高血壓和糖尿病病史多年。急性起病，臨床表現(xiàn)為腔隙性腦梗死綜合征 (純運(yùn)動(dòng)性

20、輕偏癱)。MRI表現(xiàn)為在側(cè)腦室上方的線型梗死灶；MRA發(fā)現(xiàn)右MCA M2分支閉塞，左MCA M1主干起始段狹窄，但未引起腦梗死。,典型病例（一）,腦內(nèi)型分水嶺梗塞：,,,,,男患，53歲，05年3月1日急性發(fā)病，僅表現(xiàn)為記憶力下降和輕度言語費(fèi)力, 右側(cè)肢體輕癱。MRI呈典型的右側(cè)腦內(nèi)型分水嶺梗死，呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶（ multiple rosary-like infarcts）或雪茄煙樣梗死灶。MRA示左大腦中動(dòng)脈閉塞, 不同意做D

21、SA檢查，3月14日病情好轉(zhuǎn)出院。,典型病例（二）,腦內(nèi)型腦分水嶺梗死 （Internal watershed infarcts）,050301,出院后3天病情再次加重，右面舌中樞性癱瘓，右肢體癱瘓加重，不能持筷子，經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。5月14日第三次發(fā)病，頭暈，視物模糊，右側(cè)同向偏盲，未做MRI檢查，門診靜點(diǎn)抗血小板和改善循環(huán)藥物2周，視力部分恢復(fù)。05年6月4日第四次復(fù)發(fā)頭暈、右側(cè)肢體癱瘓加重，復(fù)查頭MRI可見有新發(fā)左腦內(nèi)型腦分

22、水嶺梗死（A)，左皮層后型腦分水嶺梗死，梗死范圍因反復(fù)發(fā)病而擴(kuò)大(B,C)。,典型病例（二）續(xù),A B C,男患，73歲，有高血壓病史多年，平時(shí)不規(guī)律服用降壓藥，2004年12月6日發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)言語苯拙，右側(cè)肢體活動(dòng)不穩(wěn)，但仍可行走。當(dāng)日頭做 MRI 檢查， DWI 示 左側(cè)腦內(nèi)型和皮層后型輕微腦分水嶺梗死（圖A,B,C)。

23、MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處中度狹窄(圖 J )。不同意行DSA檢查。經(jīng)治療后痊愈出院。 2005年7月26日再次發(fā)病，晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，手不能持物,行走不穩(wěn)，MRI 檢查， DWI 示左側(cè)腦內(nèi)型腦分水嶺梗死（圖D,E,F)。MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞。治療4天后晨起時(shí)右側(cè)肢體癱瘓加重，不能行走，大小便失禁，再次復(fù)查。 MRI 檢查， DWI 示左側(cè)腦內(nèi)型腦分水嶺梗死灶擴(kuò)大（圖G,H,I)。MRA示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞

24、(圖 K )。,典型病例（三）,左ICA狹窄發(fā)展至閉塞，腦分水嶺梗死再發(fā)并加重:,典型病例（三）續(xù),,,病例二、三提示腦內(nèi)型腦分水嶺梗死與大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞有關(guān)，并且可以使腦分水嶺梗死反復(fù)發(fā)病，再次發(fā)病可以在相同的腦分水嶺區(qū)域，也可在其它皮層腦分水嶺區(qū)。早期做DSA檢查，在大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄但未閉塞前做顱內(nèi)動(dòng)脈的球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)或許能避免或延遲再次發(fā)病。,女患， 74歲，有高血壓病史20余年，不規(guī)則服用降壓藥。 突

25、發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活1天入院，臨床表現(xiàn)為腦腔隙綜合征 (運(yùn)動(dòng)感覺障礙) ，左側(cè)肢體肌力3-4級(jí)。 MRA示右MCA M1段主干閉塞(箭頭)，右大腦后動(dòng)脈起始處高度狹窄(箭頭)。,皮層后型及腦內(nèi)型分水嶺梗塞：,典型病例（四）,,,男患, 47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱,肌力3-4級(jí)。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的2支閉塞，DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果，右大腦半

26、球的大部分由右大腦前動(dòng)脈的軟腦膜支反流供血。,皮層后型、腦內(nèi)型分水嶺梗塞伴 MSSI：,典型病例（五）,男患，58歲，以突發(fā)右側(cè)肢體無力1天入院，RIND, 痊愈出院，半年后因再次突發(fā)右側(cè)肢體無力第二次入院。第一排 DW MRI示左側(cè)皮層下型腦分水嶺梗死， MRA 示左頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后重度狹窄。第二排 TW2 示陳舊腦分水嶺梗死灶呈串珠樣；DWI 示新發(fā)左皮層下型腦分水嶺梗死，與第一次在同一腦分水嶺區(qū)。,左ICA高度狹窄導(dǎo)致多次腦分

27、水嶺梗死:,2004-10-21,2005-03-12,典型病例（六）,國外文獻(xiàn)報(bào)道在大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞所致腦梗死的患者中，31.7%為腦內(nèi)型腦分水嶺梗死，而頸動(dòng)脈疾病所致的腦梗死中，腦內(nèi)型腦分水嶺梗死為14.3%（1）。國內(nèi)報(bào)道在50例動(dòng)脈硬化性大腦中動(dòng)脈疾病的患者中，共發(fā)現(xiàn)57條動(dòng)脈硬化性大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞， 18例發(fā)生腦分水嶺梗死，占31.6%，其中4例內(nèi)側(cè)型和皮層型腦分水嶺梗死并存，有2例伴彌散性多發(fā)性點(diǎn)狀腦梗死 （ (Mu

28、ltiple Scattered Spotty Infarction，MSSI) ，1例伴紋狀體內(nèi)囊梗死，1例伴腔隙性腦梗死（2）。,Lee PH et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease. Neurology. 2004 Apr 27;62(8):1291-6. NI

29、E Zhiyu,et al. Cerebral infarction patterns related to isolated atherosclerotic middle cerebral artery diseases, Chinese journal of Stroke.2006;1(1):18-20.,影像學(xué)研究表明: 在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾?。íM窄或閉塞），腦分水嶺梗死的發(fā)生率為19%-64%。,Momjian-Mayor I,

30、 et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77.,男患，75歲，既往健康。因外傷導(dǎo)致股骨和骨盆骨折住院。治療過程中發(fā)生感染性休克和心力衰竭，昏迷，用多巴胺維持血壓，神經(jīng)科會(huì)診后

31、查頭CT(第一排 2005年3月22日）顯示皮層后型和小腦型腦分水嶺梗死。病人搶救11天，一直用多巴胺維持血壓。2005年4月5日復(fù)查頭CT (第二排 2005年4月5日）顯示雙側(cè)小腦、腦內(nèi)型和皮層后型腦分水嶺梗死擴(kuò)大。病人搶救成功，治愈出院。 2005年7月21日病人住院檢查，復(fù)查頭MRI，T2W顯示陳舊雙側(cè)小腦、腦內(nèi)型和皮層后型腦分水嶺梗死(第三排 2005年7月21日）。行DSA檢查基本正常。,典型病例（七）,低灌

32、注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死：,低灌注性雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死：,典型病例（七）續(xù),A右頸內(nèi)動(dòng)脈造影，B左頸內(nèi)動(dòng)脈造影，C左錐動(dòng)脈造影基本正常，未見動(dòng)脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。,典型病例（七）續(xù),A B C,該病例提示雙側(cè)大腦半球的分水嶺梗塞與嚴(yán)重全腦低灌注有關(guān)，還可由低氧血癥、休克、彌漫性腦血管病變