社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的評價研究.pdf

1、目前,我國高血壓現(xiàn)患病人的管理模式主要有分級管理模式和自我管理模式兩種,但是這兩種方法在覆蓋率、病人的依從性、發(fā)展的可持續(xù)性方面存在一些問題。本研擬在借鑒國內(nèi)外有關(guān)疾病群組干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)建一種集隨訪、管理、治療于一體的,適合我國社區(qū)實(shí)際的高血壓群組干預(yù)模式,并評價其效果。
　　 第一部分社區(qū)高血壓群組干預(yù)的可行性分析
　　 綜合運(yùn)用定量定性的分析方法對社區(qū)高血壓群組干預(yù)可能涉及的相關(guān)單位和人群進(jìn)行全面的分析,結(jié)果顯

2、示:當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中,全科醫(yī)生占20.1％,另外每個團(tuán)隊(duì)至少有1名臨床醫(yī)生和1名全科醫(yī)生,且均參加過慢性病管理方面的培訓(xùn)。主要以臨床、預(yù)防和保健3項(xiàng)工作為主,分別占總服務(wù)量的39.7％、17.7％、21.7％:臨床服務(wù)以門診咨詢?yōu)橹?占臨床服務(wù)量的71.8％;預(yù)防服務(wù)以高血壓隨訪為主,占預(yù)防服務(wù)量的66.4％;保健服務(wù)以老年保健為主,占保健服務(wù)量的81.4％。同時,定性訪談結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了高血壓管理是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的主要工作,但

3、是費(fèi)時、費(fèi)力、效果欠佳。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、杜區(qū)里委和患者對社區(qū)高血壓群組干預(yù)均持肯定態(tài)度,認(rèn)為群組干預(yù)是一種可行的疾病管理模式?？梢?當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生可基本滿足社區(qū)高血壓群組干預(yù)的要求,而且實(shí)施高血壓群組干預(yù)不會改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的工作內(nèi)容,只是改變了現(xiàn)有的服務(wù)形式,且衛(wèi)生服務(wù)提供方、社區(qū)居民接受。所以,在社區(qū)實(shí)施高血壓群干預(yù)是可行的。
　　 第二部分社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的創(chuàng)建
　　 綜合運(yùn)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和受眾分析進(jìn)行

4、社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的確定。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果顯示:群組干預(yù)可用于各種疾病的防治,干預(yù)均由衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施,干預(yù)內(nèi)容多由健康教育、自我管理技能培養(yǎng)(如角色扮演、放松訓(xùn)練、心理調(diào)節(jié))、討論咨詢、個體診療四個部分組成,每次活動時間從40分鐘-120分鐘不等。受眾分析結(jié)果顯示:社區(qū)高血壓患者高血壓防治知識缺乏、治療依從性不佳;患者認(rèn)為①藥物治療、②調(diào)理飲食、③體育鍛煉、④調(diào)節(jié)情緒,四個方面是控制血壓水平的關(guān)鍵措施;但人數(shù)不宜過多一般20人左右為好

5、,每次上課時間最多不超過2小時。同時認(rèn)為由專業(yè)人員授課更具吸引力、效果更好。據(jù)此分析結(jié)果,創(chuàng)建了以社會認(rèn)知理論為理論指導(dǎo),由社區(qū)全科醫(yī)生實(shí)施的群組干預(yù)模式,分別針對上述訪談內(nèi)容設(shè)置了健康教育、技能培訓(xùn)、小組討論、個體化診療等模塊組成的參與式干預(yù)模式。
　　 第三部分社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的實(shí)施
　　 按照參與式研究的指導(dǎo)原則,經(jīng)過開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層,爭得衛(wèi)生行政系統(tǒng)的支持,并制定了相關(guān)的政策、明確了各方職責(zé)后,運(yùn)用社區(qū)會議、居民

6、大會、個別訪談、社區(qū)宣傳等手段進(jìn)行了廣泛的社區(qū)動員,共招募到1346名愿意參與研究的高血壓患者。然后由經(jīng)過培訓(xùn)的24名全科醫(yī)生和32名社區(qū)衛(wèi)生干部與患者共同協(xié)商干預(yù)實(shí)施的時間和地點(diǎn)后,最后兩者協(xié)作完成本站點(diǎn)所轄的干預(yù)小組的所有10次(7次強(qiáng)化干預(yù),3次隨訪干預(yù))干預(yù)活動。
　　 第四部分社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的評價
　　 1.社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的效果與效率評價
　　 運(yùn)用社區(qū)隨機(jī)對照試驗(yàn),采用定量分析的重復(fù)測

7、量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方法和定性的焦點(diǎn)組訪談方法,對社區(qū)高血壓群組干預(yù)模式的效果進(jìn)行評價。定量評價結(jié)果顯示社區(qū)高血壓群組干預(yù)可以:改善健康狀況、增加精力、降低血壓,健康自評降低0.38分、精力提高0.27分、收縮壓降低2.5mmHg、舒張壓降低1.5mmHg;提高患者服藥、體育鍛煉、調(diào)理飲食、調(diào)節(jié)情緒的依從性,服藥依從率提高14.7％、規(guī)律鍛煉率提高9.7％、合理膳食率提高10.1％:提高患者管理疾病的自我效能,癥狀管理的自我效能提高1.76

8、分、疾病管理的自我效能提高0.98分、體鍛自我效能提高0.54分;轉(zhuǎn)變患者的態(tài)度、增加醫(yī)患交流和社會支持,減少不良情緒和健康擔(dān)憂,提高應(yīng)對技能。上述各評價指標(biāo)對照組也有改善,但是干預(yù)組改善更明顯。定性評價結(jié)果顯示社區(qū)高血壓群組干預(yù)可以:轉(zhuǎn)變觀念、增加知識、提高自我效能;同時可以構(gòu)筑支持性系統(tǒng),改善醫(yī)患關(guān)系。效率分析結(jié)果顯示:每完成一個19人組成的群組干預(yù)小組與“一對一”看病相比可以在每位病人身上節(jié)省7.0分鐘的時間。上述分析結(jié)果說明:社

9、區(qū)高血壓群組干預(yù)是一種可行、有效、效率高的疾病管理模式。
　　 2.社區(qū)高血壓群組干預(yù)效果的影響因素分析
　　 采用兩水平線性多層模型分析社區(qū)因素和個體因素對高血壓群組干預(yù)效果影響。結(jié)果顯示:在不考慮數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)時,文化程度、家庭人均月收入和是否合并其它慢性病是社區(qū)高血壓群組干預(yù)效果的影響因素;考慮數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)并納入社區(qū)水平變量后結(jié)果顯示:在社區(qū)水平上,社區(qū)支持程度和全科醫(yī)生投入的精力是群組干預(yù)效果的影響因素

10、,社區(qū)支持程度高的社區(qū)比支持程度低的社區(qū)干預(yù)效果高1.74分,投入時間充足的全科醫(yī)生干預(yù)的小組比投入不足的全科醫(yī)生干預(yù)的小組干預(yù)效果高4.37分;在個體水平上,文化程度、家庭人均月收入和是否合并其它慢性病不再是干預(yù)效果的影響因素,而是女性比男性的干預(yù)效果更好。上述分析結(jié)果說明:多部門合作的疾病干預(yù)模式,不但有利于干預(yù)的實(shí)施,而且確實(shí)可以影響干預(yù)的效果。
　　 3.社區(qū)高血壓群組干預(yù)效果產(chǎn)生的路徑分析
　　 運(yùn)用隱變量路徑

11、分析可以探明理論中各變量及各變量與健康結(jié)局之間的關(guān)系,一方面可以驗(yàn)證干預(yù)指導(dǎo)理論—社會認(rèn)知理論的正確性,而且可以定量地分析各變量之間及各變量與健康之間的關(guān)系,可以進(jìn)一步豐富和發(fā)展了理論。結(jié)果顯示:
　　 (1)健康擔(dān)憂、情緒低落等負(fù)性情緒與血壓水平及健康自評呈正相關(guān),即負(fù)性情緒越嚴(yán)重血壓水平越高,健康狀況越差。負(fù)性情緒主要受社會支持的影響,社會支持程度越高,負(fù)性情緒越低,社會支持每提高1各單位,負(fù)性情緒降低0.413個單位。提示

12、我們在提供患者情感應(yīng)付技能的同時,增加社會支持可以有效減緩患者的負(fù)性情緒,增進(jìn)健康。
　　 (2)社會支持不但影響精神健康,而且影響軀體健康,且主要通過影響行為間接地影響健康水平。社會支持與患者的自我效能和治療行為呈正相關(guān)、與健康自評呈負(fù)相關(guān),可以認(rèn)為社會支持可以增加患者疾病管理的自我效能、增加治療的依從性,從而間接地降低血壓水平、改善健康狀況。
　　 (3)自我效能是社會認(rèn)知理論的重要組成部分,而且是行為改變的關(guān)鍵因素

13、。自我效能主要是通過影響患者的治療行為,間接地降低血壓水平。但對健康水平的影響既有直接作用又有間接作用,且間接作用大于直接作用。自我效能既受社會支持的影響又受負(fù)性情緒的影響,但社會支持的影響更大。因此,增加社會支持是提高患者自我效能的關(guān)鍵因素之一。
　　 (4)患者的治療依從性不好是血壓控制不良的重要因素之一,治療依從性既受社會支持和負(fù)性情緒的影響,又受自我效能的影響,且后者的影響更顯著。因此提高患者的自我效能是改善患者治療依從