超聲彈性成像判定肝纖維化的價值評估.pdf

1、研究背景：
　　 肝纖維化是指肝細胞在多種致病因子的刺激下發(fā)生炎癥、壞死,活化的肝星狀細胞生成大量膠原沉積于肝細胞間,如果纖維組織不斷增生,此時細胞外間質(zhì)合成大于降解,纖維組織就會侵入肝細胞內(nèi),破壞正常的肝組織結(jié)構(gòu),形成許多由纖維組織包繞的結(jié)節(jié),肝質(zhì)地變硬、萎縮,發(fā)展為肝硬化。肝纖維化是肝硬化的早期改變。目前的研究認為,肝纖維化和早期肝硬化尚可逆轉(zhuǎn),晚期肝硬化則難以逆轉(zhuǎn)。因此,在慢性病毒性肝炎的病程進展中,準確了解肝纖維化程度對

2、疾病的治療及其預(yù)后具有極其重要的意義。
　　 目前在肝纖維化的監(jiān)測方面主要分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩方面。雖然目前肝活檢病理學檢查被認為是診斷肝纖維化的金標準,是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度以及判定藥物療效的重要依據(jù),但是,由于其是一種有創(chuàng)檢查,以及肝纖維化在肝內(nèi)分布不均勻、標本差異、觀察者之間的差異可造成診斷誤差。因此,探索以非創(chuàng)傷性檢查替代肝穿刺活檢成為當務(wù)之急。
　　 在無創(chuàng)診斷方面,主要有生化學檢測、影像學檢查。血

3、清學指標多數(shù)只能反應(yīng)肝炎活動期肝纖維化狀況,不能反映靜止期的肝纖維化程度,且同種血清學指標在不同實驗室的數(shù)值有一定的差異。超聲波檢查對失代償肝硬化的診斷價值已被廣泛接受,但對肝臟纖維化程度、早期肝硬化的診斷價值有待進一步探討。另有一些學者在肝纖維化的半定量診斷方面做了大量的研究工作,但這些研究結(jié)果似乎仍局限于最低和最高分期之間的顯著性差異。CDFI對肝纖維化門靜脈血流速度和單位時間流量研究最多,但缺少形態(tài)學變化評估依據(jù),且各家報道不一。

4、
　　 此外,有學者運用CT、MRI技術(shù)對肝纖維化的診斷進行了研究,取得了一定的成果。但是CT、MRI技術(shù)由于具有放射性損傷、呼吸運動偽影及費用高昂等局限性限制了其在纖維化診斷方面的應(yīng)用。
　　 瞬時彈性成像是對肝臟的物理參數(shù)的直接測量,不受肝外其他因素的干擾,是一種診斷肝纖維化的無創(chuàng)監(jiān)測新方法。雖然瞬時彈性測定結(jié)果可反應(yīng)肝纖維化的嚴重程度,但各報道的纖維化分期數(shù)據(jù)重疊較多,劃定界限值將影響診斷敏感性或特異性。
　

5、　 近20年來,彈性成像(ultrasonic elastography)得到了迅速的發(fā)展。該技術(shù)能夠得到關(guān)于組織彈性的信息,彌補了醫(yī)學成像模態(tài)的不足,具有非常重要的臨床價值和廣闊的應(yīng)用前景。目前,彈性成像已經(jīng)在乳腺、甲狀腺、淋巴結(jié)等方面得到了很好地應(yīng)用,取得了較好的成效。但在肝纖維化的診斷方面,還少有報道,尤其是缺少組織彌散定量分析。
　　 本研究以慢性乙型病毒性肝炎患者為研究對象,以肝穿刺活檢病理結(jié)果為診斷金標準,第一部分

6、采用5分法,對不同病理分期肝纖維化患者進行肝組織彈性圖像評分,從而評估肝纖維化的有無。第二部分運用彈性成像組織彌散定量分析判定肝纖維化程度變化。通過分析組織彌散定量分析中應(yīng)變均值及藍色區(qū)域所占百分比,確定該技術(shù)在肝纖維化有無及程度判定上的臨床實用價值。
　　 研究目的：
　　 1、探討超聲彈性成像在肝纖維化定性診斷方面的應(yīng)用價值。
　　 2、探討彈性成像組織彌散定量分析在肝纖維化程度判定中的應(yīng)用價值。
　　

7、 資料與方法：
　　 1、臨床資料
　　 第一部分:2009年6月～2010年4月在本院進行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者120例。其中男77例,女43例,年齡12～78歲,平均(37.3±14.3)歲。另選擇健康對照組40例,男22例,女18例,年齡20～55歲,平均(38.5±9.9)歲。所有患者均經(jīng)皮肝穿刺活檢病理學檢查確診。
　　 第二部分:2010年7月～2011年2月在我院進行超聲引導(dǎo)下肝穿

8、刺活檢的120例慢性乙型肝炎患者,其中男性70例,女性50例,14～68歲,平均(38.03±12.05)歲；對照組30例,男18例,女12例,年齡15～60歲,平均(36.1±13.7)歲。所有患者均經(jīng)皮肝穿刺活檢病理學檢查確診。
　　 2、儀器與方法
　　 第一部分:采用日立 HI VISION900彩色超聲診斷儀,微凸陣探頭頻率4～8MHz及線陣探頭頻率6～13MHz。對患者及對照組先進行灰階超聲檢查,觀察肝臟包膜

9、回聲、肝實質(zhì)回聲；然后采用肝彈性成像條件對ROI肝組織進行彈性成像。每個患者進行5次有效的掃查記錄。
　　 彈性成像判定:圖像分為1～5分。ROI區(qū)域內(nèi)幾乎全部為綠色或僅雜以少許紅色為1分；ROI區(qū)域內(nèi)幾乎全部是綠色僅雜以少許條索狀藍色為2分；ROI區(qū)域內(nèi)以綠色為主伴以較多的條索狀、片狀藍色為3分；ROI區(qū)域內(nèi)藍色與綠色參雜幾乎各半為4分；ROI區(qū)域內(nèi)以藍色為主伴有部分的綠、紅色為5分。繪制ROC曲線得出,彈性評分2分作為診斷肝

10、組織具有纖維化的診斷界點,當患者彈性評分為1分時判定為無肝纖維化,評分≥2分時判定為有肝纖維化。
　　 灰階成像判定:肝包膜光滑、肝實質(zhì)回聲正常或稍增粗時判定為無纖維化；肝包膜光滑、肝實質(zhì)明顯增粗呈條索樣改變或呈結(jié)節(jié)樣改變時以及肝包膜不光滑、肝實質(zhì)稍增粗、條索樣或結(jié)節(jié)樣改變時判定為有肝纖維化。
　　 聯(lián)合診斷指標:以彈性成像為診斷基礎(chǔ),當彈性成像評為1分、肝包膜光滑、肝實質(zhì)表現(xiàn)為正?；蛏栽龃謺r判定為無纖維化；當彈性成像評

11、為2分、肝包膜光滑、肝實質(zhì)表現(xiàn)為正常時判定為無纖維化；當超聲彈性成像評分≥2分、肝實質(zhì)表現(xiàn)為稍增粗、明顯增粗呈條索樣或結(jié)節(jié)樣改變時判定為有纖維化。
　　 第二部分:使用日立HI VISION Preirus彩色超聲診斷儀,線陣探頭頻率3～7MHz。Strain Histogram Measurement軟件計算系統(tǒng)。每個患者均取5幀圖像進行組織彌散定量分析,記錄Strain Histogram Measurement計算系統(tǒng)中的

12、應(yīng)變均值和藍色區(qū)域所占百分比進行評估。
　　 3、統(tǒng)計方法
　　 第一部分:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。以肝穿刺病理結(jié)果為診斷金標準,根據(jù)肝纖維化的病理分期,S0期即無肝纖維化,S1～4期即具有肝纖維化,將120例患者分為無纖維化組與有纖維化組。不同程度肝纖維化的超聲彈性成像評分分布采用條圖描述；肝纖維化病理分期與超聲彈性成像評分的相關(guān)性分析采用等級資料的Spearman相關(guān)分析；對照組、有纖維化組、無纖

13、維化組彈性評分之間差異的比較進行方差齊性檢驗及單向方差分析(One-WayANOVA),若方差不齊,進行近似方差分析；以敏感性為縱坐標,1-特異性為橫坐標繪制ROC曲線,計算以各個彈性評分為界點時的診斷敏感度及特異度,選取有無肝纖維化的診斷界點；分別計算UE(ultrasonic elastography)、灰階超聲以及二者聯(lián)合診斷肝纖維化的敏感度、特異度、準確度；兩組間的比較采用配對計數(shù)資料的McNemar卡方檢驗。選取檢驗水準α=0

14、.05。
　　 第二部分:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。以穿刺病理結(jié)果為診斷金標準。定量資料的均數(shù)比較分析采用方差齊性檢驗及t檢驗；有無肝纖維化組間應(yīng)變均值及藍色區(qū)域所占百分比差異比較行兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗Wilcoxon；采用ROC曲線法探討彈性成像組織彌散定量分析中應(yīng)變均值及藍色區(qū)域所占百分比的最佳診斷界點,并計算其曲線下面積及敏感度、特異度、準確度；肝纖維化不同病理分期之間應(yīng)變均值及藍色區(qū)域所占百分比的差

15、異比較行方差齊性檢驗及單向方差分析(One-Way ANOVA)；肝纖維化病理分期與應(yīng)變均值及藍色區(qū)域所占百分比的相關(guān)性采用雙變量相關(guān)分析Spearman相關(guān)系數(shù)非參數(shù)檢驗。選取檢驗水準α=0.05。
　　 結(jié)果：
　　 第一部分:肝纖維化病理分期與超聲彈性成像評分的Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.875(P=0.000)。二者之間呈顯著正相關(guān)。
　　 正常對照組、有纖維化組、無纖維化組肝組織的彈性評分分別為1.

16、05±0.22、2.95±1.25、1.18±0.45,方差齊性檢驗 F=50.269,P=0.000,方差不齊。使用近似方差分析法,若有統(tǒng)計學差異則多重比較方法用Dunnett's T3檢驗,多重比較法顯示,對照組和無纖維化組彈性評分之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.311),對照組和有纖維化組彈性評分之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000),無纖維化組和有纖維化組彈性評分之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。
　　 ROC曲線下

17、面積(AUC)為0.915,面積的標準誤為0.027,95％CI(0.807～0.955),P=0.000,說明超聲彈性評分用于鑒別肝纖維化有無有顯著意義,彈性評分越高,患有肝纖維化的可能性就越大。彈性評分鑒別肝纖維化有無的最佳診斷界點為2分,≥2分為肝組織有纖維化,＜2分即為1分時肝組織無纖維化,則超聲彈性評分診斷肝纖維化的敏感度、特異度、準確度分別為:91.3％、85.0％、89.2％。超聲彈性成像聯(lián)合灰階超聲診斷肝纖維化的敏感度、

18、特異度、準確度分別為:93.8％、95.0％、94.2％。
　　 超聲彈性成像和灰階超聲診斷肝纖維化的準確度之間比較,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(卡方值x2=38.52,P<0.05)。
　　 第二部分:應(yīng)變均值與肝纖維化病理分期的相關(guān)系數(shù) r=-0.928,P=0.000,兩者存在顯著負相關(guān)關(guān)系；藍色區(qū)域所占百分比與肝纖維化病理分期的相關(guān)系數(shù)r=0.902,P=0.000,兩者存在顯著正相關(guān)關(guān)系。
　　 Wilco

19、xon秩和檢驗,無、有纖維化兩組之間的應(yīng)變均值差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.065,P=0.000)。無、有纖維化兩組之間的藍色區(qū)域所占百分比差異有統(tǒng)計學意義(Z=-7.777,P=0.000)。
　　 多重比較LSD(Least-significant Difference,最小顯著差值法)法顯示,不同病理分期肝組織的應(yīng)變均值之間及藍色區(qū)域所占百分比之間存在顯著差異(P=0.000)。
　　 結(jié)論：
　　 1、超