肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的回顧性分析.pdf

1、自1963年美國的Starzl于在實(shí)行世界上第一例人體肝移植手術(shù)以來,肝臟移植手術(shù)已走過了將近50個(gè)年頭,目前已經(jīng)成為治療終末期肝臟疾病的有效手段。然后肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥一直是影響肝移植受體術(shù)后長期存活的重要原因之一,有“阿喀琉斯之踵”之稱。國外報(bào)道膽道并發(fā)癥的發(fā)生率在10～30％,死亡率將近10％。而國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約20～34％,在右半肝活體肝移植受體中更是高達(dá)15～64％,而其中6～13％需要再次肝移植,病死率可高達(dá)19％。膽道并

2、發(fā)癥包括膽漏、膽管吻合口狹窄、非吻合口膽管狹窄、膽道感染、膽道結(jié)石、膽道出血等。膽道并發(fā)癥的原因眾說紛紜,不同文獻(xiàn)報(bào)道的可能原因包括有膽道吻合技術(shù)、冷熱缺血時(shí)間、二次熱缺血時(shí)間、缺血再灌注損傷、肝動(dòng)脈吻合技術(shù)、肝動(dòng)脈并發(fā)癥、急慢性排斥反應(yīng)、供受體血型不合、細(xì)菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、丙肝病毒感染、自身免疫性疾病等,歸納起來不外乎手術(shù)因素、缺血因素、免疫因素、感染因素。隨著今年來肝移植手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)、操作技術(shù)的熟練度不斷提高,手術(shù)操作相

3、關(guān)的膽漏、吻合口狹窄發(fā)生率呈下降的趨勢,而其他并發(fā)癥所占比重則逐漸升高。因此,為求進(jìn)一步加深對肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥特點(diǎn)的認(rèn)識,我們對2004年8月～2010年3月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院施行的172例原位肝臟移植手術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,尋找與術(shù)后膽道并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素,并比較不同類型膽道并發(fā)癥之間的特點(diǎn),包括發(fā)生部位、發(fā)生時(shí)間、危險(xiǎn)因素等,以作為臨床上防治的參考。
　　 第一部分:肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

4、　　 [目的]肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是影響手術(shù)成功率和術(shù)后生存率的重要并發(fā)癥。引起膽道并發(fā)癥的原因錯(cuò)綜復(fù)雜,不同研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素也各不一致。我們對2004年8月～2010年3月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院施行的172例原位肝臟移植手術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。
　　 [方法]
　　 1.研究資料:收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院自2004年8月～2010年3月施行的172例次原位肝臟

5、移植手術(shù)的臨床資料,排除術(shù)后3天內(nèi)死亡的病例和病歷資料不完整者。
　　 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 (1)膽漏
　　 ①術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁樣液體,膽紅素測定高于血膽紅素濃度；
　　 ②金標(biāo)準(zhǔn)為ERCP、PTC或經(jīng)T管行膽道造影,發(fā)現(xiàn)造影劑從膽管處滲漏入腹腔；
　　 ③再次手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)。
　　 (2)膽管狹窄
　　 ①經(jīng)ERCP、PTC或T管行膽道造影發(fā)現(xiàn)；
　　 ②再次手術(shù)

6、者術(shù)中發(fā)現(xiàn)。
　　 (3)膽道結(jié)石
　　 ①B超、CT、核磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；
　　 ②經(jīng)ERCP、PTC或T管行膽道造影發(fā)現(xiàn)；
　　 ③術(shù)后T管、PTCD管或鼻膽管流出結(jié)石；
　　 ④再次手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)。
　　 (4)膽道感染
　　 ①術(shù)后有發(fā)熱,伴或不伴腹痛、黃疸等癥狀,不能用其他原因解釋；
　　 ②膽汁培養(yǎng)有細(xì)菌生長。
　　 (5)膽道出血

7、>　　 ①術(shù)后T管、PTCD管或鼻膽管流出血性液體；
　　 ②再次手術(shù)者膽道探查發(fā)現(xiàn)。
　　 ③有黑便、嘔血等上消化道出血癥狀,經(jīng)胃鏡或ERCP排除上消化道其他部位出血。
　　 3.相關(guān)因素選擇:根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)以及參考文獻(xiàn)綜合選擇45項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 術(shù)前資料:年齡、性別、乙肝感染史、乙肝表面抗原、丙肝抗體、有無肝硬化、是否肝惡性腫瘤、腹部手術(shù)史、肝動(dòng)脈化療性栓塞術(shù)治療史、射頻消融治療史、

8、光子刀治療史、血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、肌酐、Child Pugh評分、MELD評分。
　　 手術(shù)資料:手術(shù)時(shí)間、無肝期、熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間、二次熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)式、供受體血型是否匹配、肝動(dòng)脈縫合方式、是否復(fù)雜肝動(dòng)脈重建、是否保留受體胃十二指腸動(dòng)脈、膽道縫合方式、是否留置T管。
　　 術(shù)后資料:有無急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、肝動(dòng)脈并發(fā)癥、門靜脈

9、并發(fā)癥、下腔/肝靜脈并發(fā)癥、巨細(xì)胞病毒感染,以及術(shù)后1天、1周、1月的肝動(dòng)脈收縮期最大流速(Vmax)與阻力指數(shù)(RI)。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:將符合膽道并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例歸為膽道并發(fā)癥組,其余病例歸為對照組。先對45項(xiàng)變量進(jìn)行單因素分析,比較膽道并發(fā)癥組和對照組之間的差異,初步找出與膽道并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素,其中計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),不滿足x2檢驗(yàn)條件者用Fisher精確概率計(jì)算,計(jì)量資料先進(jìn)行Kolmogorov-S

10、mirnov正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)分布資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布資料采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。鑒于某些因素可存在相互作用,將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入Logistic逐步回歸分析,找出主要的危險(xiǎn)因素。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
　　 [結(jié)果]
　　 1.一般情況南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院自2004年8月～2010年3月共施行172例次原位肝臟移

11、植手術(shù),包括170例患者,其中2例為接受再次肝移植。男149例,女23例,平均年齡48.060:11.49(16～74)歲。原發(fā)病包括原發(fā)性肝癌114例,單純肝硬化31例,重癥肝炎23例,布加綜合征l例,肝豆?fàn)詈俗冃?例,移植肝衰竭2例。Childpugh分級為A級者85例,B級47例,C級40例,中位MELD評分為23(10～64)。17例供受體血型不相同,其中6例供受體血型不相容。
　　 術(shù)后共32例發(fā)生膽道并發(fā)癥,發(fā)生率為

12、18.6％,包括10例膽漏,14例無膽漏的膽管狹窄,5例無膽漏或膽管狹窄的膽道結(jié)石,2例單純膽道感染,1例單純膽道出血。其發(fā)生的中位時(shí)間為22(3～585)天。
　　 2.單因素分析將上述46項(xiàng)圍手術(shù)期相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、留置T管、RI值這4個(gè)因素在膽道并發(fā)癥組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.多因素分析將上述4個(gè)變量引入Logistic逐步回歸分析,最終結(jié)果顯示急性排斥反應(yīng)

13、(P<0.001)、慢性排斥反應(yīng)(P=0.046)、留置T管(P=0.001)、術(shù)后1個(gè)月的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)≤0.64(P=0.001)是術(shù)后膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 [結(jié)論]肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥可由多種原因引起,急性排斥反應(yīng)、留置T管、慢性排斥反應(yīng)、RI(術(shù)后1月)≤0.64均是膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素采取切實(shí)有效的預(yù)防措施。肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密監(jiān)測、必要的預(yù)防性抗凝治療、規(guī)范的抗排斥治療、

14、不留置T管的膽管重建方式有助于降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率。
　　 第二部分:肝移植術(shù)后不同類型膽道并發(fā)癥特點(diǎn)的比較
　　 [目的]膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一。它包括膽漏、膽管吻合口狹窄、非吻合口膽管狹窄、膽道感染、膽道結(jié)石、膽道出血等多種類型。而不同類型的膽道并發(fā)癥之間既有錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系,又有各自不同的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。有鑒于此,我們對172例肝移植病例進(jìn)行回顧性分析,以期闡述不同類型膽道并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)和不同特點(diǎn)。

15、
　　 [方法]
　　 1.患者資料:收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院自2004年8月～2010年3月施行的172例次原位肝臟移植手術(shù)的臨床資料,排除術(shù)后3天內(nèi)死亡的病例和病歷資料不完整者。
　　 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)因素選擇均同第一部分。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。無膽道并發(fā)癥發(fā)生者歸為對照組,有膽道并發(fā)癥者按具體類型各自分組。各臨床類型之間關(guān)聯(lián)性分析采用兩兩Pearson列聯(lián)系數(shù)計(jì)算

16、。不同類型并發(fā)癥的影響因素采用單因素分析,分別比較各類型分組與對照組在45項(xiàng)變量上的差異,其中定性資料比較采用x2檢驗(yàn),不滿足x2檢驗(yàn)條件者用Fisher精確概率計(jì)算,定量資料先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合者采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。
　　 [結(jié)果]
　　 1.一般情況:術(shù)后共發(fā)生膽道并發(fā)癥32例,發(fā)生率18.6％。其中單純類型21例,合并兩

17、種及兩種以上類型的復(fù)合類型11例?？傆?jì)發(fā)生膽漏10例(發(fā)生率5.9～4)、膽管吻合口狹窄7例(發(fā)生率4.1％)、非吻合口膽管狹窄12例(發(fā)生率7.1％)、膽道結(jié)石/膽泥11例(發(fā)生率6.5％)、膽道感染10例(發(fā)生率5.9％)、膽道出血2例(發(fā)生率1.2％)。
　　 2.關(guān)聯(lián)性:除吻合口狹窄與非吻合口狹窄之間、膽道出血與大部分類型之間無顯著性關(guān)聯(lián)外,其他各臨床類型之間均存在著明顯關(guān)聯(lián)性,而其中以膽道結(jié)石與膽道感染的關(guān)聯(lián)最為密切(

18、C=0.478,P<0.001)。
　　 3.分布部位:10例膽漏中1例發(fā)生在受體側(cè)者,2例發(fā)生在供體側(cè),3例發(fā)生在吻合口(其中1例形成吻合口十二指腸內(nèi)瘺),1例為術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致移植肝局部壞死形成膽汁湖,膽汁湖破裂引起膽漏,另外3例為術(shù)后早期輕度膽漏,經(jīng)腹腔引流后自愈,未能確定具體滲漏部位。
　　 19例膽管狹窄中,7例為膽管吻合口狹窄,其余12例為非吻合口膽管狹窄,發(fā)生部位包括受體側(cè)6例、供體側(cè)5例、全膽道1例。<

19、br>　　 11例膽道結(jié)石中8例發(fā)生在膽總管,3例發(fā)生在肝內(nèi)膽管。
　　 4.發(fā)生時(shí)間:膽漏中位發(fā)生時(shí)間為10天(4～100天),膽管吻合口狹窄為25天(4～150天),非吻合口膽管狹窄為31.5天(5～570天),膽道結(jié)石/膽泥為240天(6～585天),膽道感染為77.5天(35～780天),膽道出血僅2例,發(fā)生時(shí)間分別為3天與630天。膽漏多發(fā)生在早期,膽道狹窄在早期、晚期均可發(fā)生,而膽道結(jié)石、膽道感染在晚期并發(fā)癥中占據(jù)

20、較大比例。
　　 5.各類型膽道并發(fā)癥的影響因素分析單因素分析顯示,肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)的降低是膽漏、非吻合口狹窄、膽道結(jié)石的危險(xiǎn)因素；排斥反應(yīng)是膽管吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素；T管留置是膽道感染的唯一危險(xiǎn)因素；無肝期延長是膽道結(jié)石的危險(xiǎn)因素,而改良的膽道縫合方式則是膽道結(jié)石的保護(hù)因素；此外,術(shù)前肝功能損害程度高(AST、TBIL增高及Child pugh評分增高)可能是非吻合口膽管狹窄的危險(xiǎn)因素。
　　 [結(jié)論]肝移植術(shù)后