慢性阻塞性肺疾病嚴重程度的評價.pdf

1、背景：
　　 COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，呈進行性發(fā)展、可以預防和治療的慢性病，主要累及肺臟，也可引起全身（也稱肺外的）不良反應。COPD患者因其肺功能受損可引起呼吸困難和活動耐力的下降，從而影響其生活質量。FEV1％可以反映COPD疾病嚴重程度，卻不能完全真實的反映COPD患者的生活質量。臨床上需要一種總和的評定COPD患者生活質量的方法，以評估COPD患者的病情嚴重程度。世界各國均以FEV1％作為評價COPD

2、嚴重程度的分級標準，F(xiàn)EV1％的改善是COPD患者治療的關鍵。僅用肺功能指標(FEV1％)并不能完整地反映COPD患者的整體健康狀況，疾病改善的關鍵也不只限于肺功能的改善。目前我國肺功能測試儀還未普及，特別是在偏遠農(nóng)村，甚至在發(fā)達城市也沒能完全開展。頻繁的肺功能檢查，對于慢性病家庭其費用難以承擔，而且對于老年，無法配合的患者，并不能滿意的執(zhí)行肺功能檢查。
　　 國際對COPD的評分方法常用以下幾種:（一）圣喬治呼吸問卷;（二）慢

3、性呼吸疾病問卷測評;（三）CAT量表;（四）呼吸困難分級評分;（五）6分鐘步行距離。但是這些評價方法是否適合我國基層醫(yī)療機構？比如說，SGRQ問卷，條目設計比較復雜，統(tǒng)計方法繁瑣，完成耗時較多，對文化程度低的患者難以獨立完成。MMRC量表要求患者有一定的活動能力。CAT量表不適用于為有合并癥的COPD患者制定相應診療措施，不能對合并癥進行評估以及提供任何有助于指導合并癥診療決策的信息。由于每種量表各有優(yōu)點、缺點。很有必要做出各種量表之間

4、的聯(lián)系，以探討建立中國基層醫(yī)療機構方便應用的COPD的嚴重程度評價體系。
　　 2011 GOLD指南修訂版更新對COPD的綜合評估包括以下四點:一、癥狀評估:二、通過肺功能檢查評估氣流受限的程度;三、評估風險;四、評估合并癥。肺功能下降的速度、并發(fā)癥及病情嚴重程度決定了COPD病程的長短。隨著疾病嚴重程度的增加，COPD急性發(fā)作頻率也增加。急性發(fā)作頻率越高，住院率越高，肺功能下降越明顯，患者預后越差，生存時間越短，生活質量也越

5、差。所以，降低住院率，減少急性發(fā)作頻率，延長生存時間，提高生活質量是判斷治療是否有效，病情是否平穩(wěn)的指標。臨床上可以使用多種量表綜合評估COPD患者病情，由于各種量表的優(yōu)缺點，應用限制。有必要研究各種量表之間的關系，本研究旨在通過分析CAT、MMRC、SGRQ、6MWD、FEV1％在慢性阻塞性肺疾病嚴重程度評價中的作用以及建立他們之間的相關性，同時調(diào)查CAT、MMRC、SGRQ這三個評分系統(tǒng)在臨床應用時的易用性，為三個評分在臨床進一步推

6、廣提供依據(jù)。
　　 目的：
　　 1.調(diào)查COPD患者的肺功能、CAT、MMRC、SGRQ評分;以及患者的6MWD、每年急性發(fā)作的次數(shù)。
　　 2.觀察CAT、MMRC、SGRQ評分的兩兩相關;CAT評分、MMRC評分、SGRQ評分分別與FEV1％預計值、6MWD之間的相關性。探討FEV1％與6分鐘步行距離的關系。
　　 3.研究三個評分在臨床應用時的易用性。
　　 4.探討CAT評分、MMRC評

7、分、SGRQ評分與6分鐘步行距離在COPD嚴重程度評價中的意義，調(diào)查入組患者的綜合評估，了解綜合評估COPD患者的嚴重程度的意義。
　　 對象與方法
　　 （一）研究對象
　　 1.研究對象:廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011年1月至2012年7月就診第一診斷為慢性阻塞性肺病(COPD)的患者。且FEV1％＜80％;所有患者的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2

8、007年修訂版）》的COPD診斷條件。
　　 2.納入標準:第一診斷為慢性阻塞性肺病臨床穩(wěn)定期的患者，符合FEV1％＜80％;不論患者年齡大小、病程長短?；颊弑救司h語，所有納入的COPD患者必須是經(jīng)調(diào)查者講解后，能夠理解CAT、MMRC、SGRQ、6MWD，并能獨立完成CAT、SGRQ、MMRC問卷。
　　 3.排除標準:慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并有急性心肌梗死、腦梗死、充血性心力衰竭、嚴重肝腎慢性疾病和腫瘤;

9、意識不清晰，有精神障礙或神經(jīng)病史，或經(jīng)我院神經(jīng)科診斷為焦慮抑郁;1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死;靜息狀態(tài)心率超過120次/分，收縮壓超過180mmHg，舒張壓超過100mmHg;主動脈狹窄、肌肉骨骼疾病、運動能力受限、老年癡呆、精神疾病者、填寫問卷有困難、無法說話者。
　　 （二）研究方法
　　 1.肺功能測試:肺功能檢測師告知被檢測者呼氣方式，進行肺功能測試。檢測用力肺活量(FVC)，得到第1秒用力呼氣容積(FEV1

10、)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1％)。然后進行支氣管舒張試驗，判斷吸入支氣管舒張劑后患者肺功能情況，以得到診斷COPD的金標準。
　　 2.呼吸困難分級:采用英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(MMRC)，評價患者的呼吸困難程度。
　　 3.生活質量評分(CAT)測定:應用中文版CAT呼吸問卷評價患者的生活質量，并計算每例患者CAT的總分。記錄完成時間

11、，是否需要幫助完成問卷。總分采用人工計算方法。
　　 4.圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分測定:所使用的是1991年由英國圣喬治大學醫(yī)學院四位學者提出中文版。在肺功能檢查的當天調(diào)查表由患者立完成，不允許作任何暗示性地提醒，并由觀察者檢查是否有遺漏。如患者確不能獨立完成，可以解釋。記錄患者完成問卷的時間及是否需要幫助完成?；颊邌柧硗瓿珊?，由專業(yè)醫(yī)師將其回答的問題輸入軟件，直接得出三個部分的分數(shù)及總分。
　　 5.6分鐘步行距

12、離(6MWD)的測定:在室內(nèi)進行，沿著一條封閉的、長而直的平坦走廊進行。30米長，每3米處有標記。試驗過程:試驗時，按下計時器計時的同時，患者自起點開始根據(jù)自己情況按自身日?；顒硬剿傩凶?，在30米終點處轉身折返。試驗結束時喊“?！辈⒆尰颊咄Ｖ共粍印Ｔ囼灲Y束:走到患者身邊。如果患者看上去很累要考慮給他們拿椅子。
　　 （三）質量控制嚴格執(zhí)行設計的納入及排除標準，選入符合條件的COPD患者。獲得CAT評分、SGRQ評分、MMRC評分

13、、6分鐘步行距離、肺功能。所有入選的COPD患者，均由同一觀察者向他們講解CAT呼吸問卷、圣喬治呼吸問卷、呼吸困難分級的內(nèi)容及評分方法，由患者獨立完成評分。肺功能由受過培訓的檢測師執(zhí)行。計算CAT總分由2名觀察者分別核對每一位COPD患者的CAT評分總分，輸入計算機后進行比對，確保所統(tǒng)計出的分值一致。嚴格核對患者的SGRQ問卷答案，計算SGRQ三個部分分值及總分的分數(shù);由2名觀察者分別核實每一位COPD患者的SGRQ評分總分，再輸入計算

14、機，由2位觀察者核對。
　　 結果：
　　 1.CAT、SGRQ、MMRC三者兩兩有顯著的相關:CAT與MMRC相關系數(shù)為0.794; CAT與SGRQ的相關系數(shù)為0.426; MMRC與SGRQ的相關系數(shù)為0.366(P＜0.01)。
　　 6MWD與CAT、MMRC、SGRQ呈明顯的負相關，6MWD與FEV1％呈明顯正相關:6MWD與CAT相關系數(shù)為-0.607;6MWD與MMRC相關系數(shù)-0.455;6MW

15、D與SGRQ的相關系數(shù)為-0.500;6MWD與FEV1％的相關系數(shù)為0.901(P＜0.01)。
　　 FEV1％與CAT、MMRC、SGRQ有顯著的負性相關:FEV1％與CAT的相關系數(shù)為-0.437; FEV1％與MMRC的相關系數(shù)為-0.588; FEV1％與SGRQ的相關系數(shù)為-0.582(P＜0.01)。
　　 BMI與MMRC呈負性相關，BMI與6MWD、FEV1％呈顯著正相關:BMI與MMRC的相關系數(shù)-

16、0.303; BMI與6MWD的相關系數(shù)0.387; BMI與FEV1％的相關系數(shù)0.408(P＜0.01)。
　　 2.以性別及每年加重次數(shù)分組:BMI、FEV1％、CAT評分、MMRC分級、SGRQ評分、6MWD差異無統(tǒng)計學意義。以GOLD分組:三個分組的平均年齡差異無統(tǒng)計學意義;中度組的FEV1％:64.0±7.1;重度組的FEV1％為40.9±4.8;極重度組FEV1％為23.3±3.1;BMI、SGRQ評分、6MWD與

17、CAT分組一致。以是否吸煙分組:兩組患者的BMI、FEV1％、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD、年加重次數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義。以是否合并高血壓、糖尿病、冠心病分組:兩組患者的BMI、FEV1％、MMRC、SGRQ、CAT、6MWD無統(tǒng)計學意義，但年加重次數(shù)，在有合并癥組患者較無合并癥組患者多。以6MWD分組:輕度組患者BMI較大，重度及極重度患者BMI較小;FEV1％、MMRC評分、CAT評分、SGRQ評分與6MWD一致。以MMRC

18、分組:年齡構成無統(tǒng)計學意義;MMRC評分越低，患者的FEV1％越高、6MWD越長、CAT評分越低、SGRQ評分越低。以CAT評分分組:CAT評分與FEV1％、MMRC評分、SGRQ評分一致;CAT評分與6MWD相反。
　　 3.對于入選患者完成三個問卷是否需要幫助及需要幫助的患者影響因素:完成圣喬治呼吸問卷需要幫助的百分數(shù)為86.7％;完成CAT需要得到幫助的百分數(shù)為53.3％;相比之下完成MMRC需要得到幫助的百分數(shù)為:20％

19、。是否需要幫助的影響因素中年齡、性別、FEV1％、6MWD均無明顯差異。在完成SGRQ、CAT、MMRC需要幫助的患者，與患者受教育的程度相助有關(P＜0.01)。而且，MMRC需要幫助的百分數(shù)最低，CAT較高，而SGRQ則最高。所以，在一定程度上，SGRQ較CAT及MMRC復雜。
　　 結論：
　　 1.CAT、MMRC、SGRQ評分三者兩兩之間有顯著的相關性;CAT、SGRQ、MMRC三個評分體系與FEV1％、6MW

20、D有顯著相關;6MWD與FEV1％呈顯著正相關;BMI與MMRC有顯著負相關;BMI與6MWD、FEV1％呈顯著正相關。
　　 2.6MWD與FEV1％、MMRC、BMI相關，重度、極重度COPD患者的運動耐力均明顯下降，SGRQ、CAT、MMRC在重度及極重度的患者均較中度的患者評分高，6MWT可用于COPD患者的日常病情監(jiān)測。6MWD、CAT、SGRQ、MMRC可作為肺功能分級的有效補充，但不能單獨用于COPD的分級。

21、>　　 3.在完成SGRQ、CAT、MMRC需要幫助的患者，與患者受教育的程度相助有關。在完成SGRQ、CAT、MMRC的時候，如果患者的教育程度低，則獨立完成問卷的困難將會增加。而且MMRC需要幫助的百分數(shù)最低，CAT較高，而SGRQ則最高。所以，在一定程度上，SGRQ較CAT及MMRC復雜。CAT、MMRC在易用性方面，明顯優(yōu)于SGRQ。MMRC分級方法簡單實用，與肺功能分級明顯相關，用于評價COPD患者的病情，使臨床評價更趨全面