顯微內鏡腰椎間盤髓核摘除術圍手術期并發(fā)癥與學習曲線相關性研究.pdf

1、研究背景與目的：腰椎間盤突出癥是一種常見的腰椎退行性疾病。1997年，椎間盤鏡作為一種微創(chuàng)技術開始應用于臨床治療腰椎間盤突出癥，即顯微內鏡腰椎間盤髓核摘除術(Microendoscopic discectomy，MED)。相比其它微創(chuàng)入路下的椎間盤手術，MED具有創(chuàng)傷小、出血少、視野擴大清晰、可直視下能完成包括減壓在內的各種鏡下操作等優(yōu)點。椎問盤鏡技術相比開放手術，對肌肉、軟組織剝離少，投入臨床使用后，大部分文獻均報道其術后優(yōu)良率高，臨

2、床效果好。隨著椎間盤鏡技術的發(fā)展和器械的逐漸完善，依靠對椎間盤鏡套管、鏡頭和髓核鉗的改善，椎間盤鏡技術還用于頸、胸椎間盤髓核切除和神經根管擴大減壓。MED技術的完善和成熟是其他微創(chuàng)脊柱手術的基礎。
　　 到2005年，我國進口的椎間盤鏡系統(tǒng)已達到400余臺，但實際上，只有少于半數的醫(yī)院將此項技術完善開展。MED引進國內近10年來，應用較好的不足100臺，真正作為常規(guī)使用的單位不多，多數逐漸被束之高閣。究其原因，多數醫(yī)師認為MED

3、的學習曲線長，因之導致手術時間長、并發(fā)癥多，不能起到真正微創(chuàng)的目的。
　　 目前大部分文獻認為，MED手術學習曲線較長，難以掌握，需要術者在擁有一定開放手術經驗前提下，熟悉解剖知識，并經過較多病例培訓后，才能逐步掌握MED手術技術。MED技術自1997年投入臨床使用以來，并發(fā)癥報道逐漸增多，包括術后腦脊液漏、傷口延遲愈合、術后感染、神經損傷等。
　　 另外，一些文獻認為，學習曲線早期與成熟期并發(fā)癥發(fā)生率有較大差異，并認為

4、隨著手術例數增加，并發(fā)癥發(fā)生率會逐步減少。但是，迄今尚無文獻對學習曲線期和成熟期椎間盤鏡各項并發(fā)癥進行比較，特別是對嚴重的并發(fā)癥進行比較。
　　 在完成前期對椎問盤鏡學習曲線的研究后，對本科室5名脊柱外科醫(yī)師既往6年進行的251例椎間盤鏡手術病例進行回顧及隨訪研究，重點研究其圍手術期并發(fā)癥和學習曲線的關系，旨在了解椎間盤鏡在學習曲線期的安全性，為椎間盤鏡技術的推廣提供參考。
　　 方法：回顧2004年4月～2009年10

5、月由5名脊柱外科醫(yī)生分別連續(xù)開展251例MED手術，其中男性165例，女性86例，年齡17～78歲；L3/4突出8例，L4/5突出124例，L5/S1突出108例，L3/4、L4/5雙節(jié)段手術1例，L4/5、L5/S1雙節(jié)段突出11例。對其中一名醫(yī)師所進行的172例手術病例進行學習曲線分析。本研究采用二次求導方法找出學習曲線拐點位置，以判斷學習曲線期所需的病例數。對手術時間和手術例數進行回歸分析，建立函數模型。對數學函數進行二次求導，確

6、定學習曲線的拐點。按數學模型計算Y值，曲線的斜率為Y的差值與例數差值的商，即K=△Y/△X(公式1-1)。因例數間差值均為1，即△X=1，故斜率K即等于時間差△Y?！鱕的差值△Y'即為曲線的二次求導。當曲線逐漸趨于平穩(wěn)時，△Y'即逐漸減少至0。對醫(yī)師A所進行的172例椎間盤突出癥病例學習曲線的數學函數模型進行二次求導分析。
　　 依據手術時間和病例數匯出學習曲線，對學習曲線進行二次求導，計算出學習曲線拐點。按照學習曲線結果將17

7、2例患者分為學習曲線組和成熟組。其余4名醫(yī)師所進行的79例，按照前期研究結果，將前20例(含少于20例)納入學習曲線組，其余納入成熟組。分別統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　 結果：手術時間二次求導曲線圖第15例為拐點，提示15例為學習曲線期。172例病例中學習曲線組與成熟組平均手術時間分別為96.67±29.74分鐘和65.49±24.36分鐘，有統(tǒng)計學差異。所記錄并發(fā)癥包括：術中發(fā)現硬膜撕裂、術中神經損傷、術后腦脊液漏、傷口延遲

8、愈合、硬膜外血腫形成、術中節(jié)段定位錯誤、再次手術。未發(fā)現術后感染、術中轉開放、手術左右錯誤等其他文獻報道的并發(fā)癥。硬膜術中撕裂3例(1.2％)，學習曲線組2例(2.67％)成熟組1例(0.58％)；術后腦脊液漏9例(3.59％)，學習曲線組4例(5.19％)成熟組5例(2.87％)；傷口延遲愈合5例(1.99％)，學習曲線組1例(1.3％)成熟組4例(2.33％)；硬膜外血腫4例(1.59％)，學習曲線組2例(2.6％)成熟組2例(1.