原發(fā)性肝癌三維適形、調強、伽瑪?shù)秳┝糠植嫉膮^(qū)別.pdf

1、原發(fā)性肝癌(Primary hepatic carcinoma,PHC)是包括肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌癥,在我國常見死亡率和惡性程度極高,排列第三,僅次于胃癌,食管癌。近10年來隨著影像診斷的普及和發(fā)展,放療儀器的改進,惡性腫瘤綜合治療意識的增強,特別是其他技術與放療的結合,以及放射生物學證實肝細胞癌具有放射敏感性,肝癌的放療又得到重新的重視。由于早期對肝癌進行大面積的放療,姑息全肝放療,因發(fā)生嚴重的放射性肝損傷(Radiation

2、-induced liver disease,RILD)而加速了病情惡化,加速了病人的死亡速度,所以效果較差。隨著影像學發(fā)展,可以對圖像進行三維立體結構虛擬重建,放療計劃計算機系統(tǒng)(TPS)的發(fā)明,在。TPS幫助下設計放療計劃,包括放射野的設置,劑量計算,計劃優(yōu)化,特別是能得到正常肝組織受到的平均劑量及其在肝臟的分布,三維適形放療(Three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT),調強放療(

3、Intensity modulated radiotherapy,IMRT),伽瑪?shù)?Gamma-knife)三種放療開始走入了新的發(fā)展時代。除了其基本原理和設備本身的不同,劑量分割方式不同,最大的區(qū)別在于計劃系統(tǒng)。計劃系統(tǒng)不能代表器官的特異性的具體立體空間位置數(shù)據(jù),也沒有考慮到分次劑量的影像,但其最大的成功之處就是開創(chuàng)了定量分析/體積與臨床相關性研究的實際應用。因為3D劑量數(shù)據(jù)具有臨床實用性,即使在目前可應用的數(shù)據(jù)有限的條件下,治療計

4、劃系統(tǒng)設定了醫(yī)生提示治療計劃的安全模式。所以使得醫(yī)生可以根據(jù)肝癌病人的具體情況給予個體化的綜合治療。
　　 由于醫(yī)院放療設備的先后更新?lián)Q代,從二維時代發(fā)展到三維時代,分割方式從常規(guī)到大劑量的選擇,從己不太適應采用沒有3D圖像的大野姑息治療到參考3D劑量分布,至今沒有任何一篇報道研究三種治療方式的劑量分布的優(yōu)點和缺點。歷史上,放射治療照射野和照射劑量的選擇源于臨床經(jīng)驗,醫(yī)生依賴臨床直覺選擇照射方式和照射野和照射劑量,故利用3D劑量

5、數(shù)據(jù)選擇不同的治療方式成為放療醫(yī)生的新的考慮。1991年的“Emami paper”和2010年的QUANTEC(Quantec quantitative analysis ofnormal tissue effects in the clinic)給予了劑量參數(shù)指導,并未分析國內三種治療方式的不同。故通過收集和比較病例數(shù)據(jù)不失為一個有效的途徑去解決這個問題。
　　 目的:此項實驗正是通過對20例原發(fā)性肝癌患者探討分別應用三維適

6、形(3-Dimensional conformal radiotherapy,3-DRT),調強(Intensitymodulated radiotherapy,IMRT)和伽瑪?shù)?Gamma-Knife)給予同等處方劑量下放療技術治療原發(fā)性肝癌的劑量分部特征,以指導肝癌放療計劃的選擇,提高靶區(qū)內部的劑量,減少或避免正常肝組織放射性肝損傷的發(fā)生,更好的保護危及器官等周圍組織。
　　 方法:
　　 1.病例資料2010年4

7、月到2011年1月選取病理確診為肝細胞癌(HCC)的患者20例,女性6例,男性14例,年齡分布45-53歲,平均年齡50歲。按照Couinaud肝臟八段功能分區(qū)12例肝右葉,7例肝左葉,1例肝左右葉,根據(jù)PLC大體病理分類,巨塊型5例,結節(jié)型13例,小肝癌型2例,有肝炎肝硬化背景10例,無肝炎背景4例,5例肝硬化背景,肝child分級A級19例,B級1例,TACE后的8例,無TACE后12例。病理分型分化程度高肝細胞癌6例,分化中度13

8、例,分化程度低1例。將其分為A組:腫瘤大小＞5cm,10例,B組:腫瘤大?。?cm,10例。2.將分組的20例肝癌病人在定位機下進行CT掃描后圖像傳輸至三維適形,調強和伽瑪?shù)队媱澫到y(tǒng)里,勾畫腫瘤靶區(qū)體積及鄰近的危及器官,每例患者分別做3DRT、IMRT、GAMA-KNIFE三套計劃,A組給予TD=3600cGy,300 cGy×12F,B組給予TD=5000CGy,500cGy×10F。在TPS上利用DVH對計劃靶區(qū)的靶區(qū)適行指數(shù)CI(

9、參考劑量線面所包繞的靶區(qū)體積/靶體積),CI值在0-1之間,等于1為最理想,等于0時最差)和腫瘤PTV內的最大劑量Dmax(Gy),肝組織平均劑量,V5,V30,危及器官受量:右腎和胃最大劑量Dmax(Gy)進行統(tǒng)計比較。
　　 結果:腫瘤方面:A,B兩組內分別給予相同處方劑量覆蓋95％PTV時,PTV在3DMRT、IMRT、GAMA-KNIFE放療中腫瘤方面適行度(CI)A組三維適形CI=81.7％調強CI=87.34％,伽瑪

10、刀CI=69.34％,有統(tǒng)計學差異,調強與其他兩組不同。B組三維適形CI=64.97％,調強CI=71.86％,伽瑪?shù)禖I=75.27％,有統(tǒng)計學差異,伽瑪?shù)杜c其他兩組有差異。A組V5在伽瑪?shù)睹黠@大于其他技術,三維適形和調強無差異(P=0.87),B組V5伽瑪?shù)?三維適形和調強無差別(P=0.864)。V30兩組顯示的結果沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。腫瘤最大值Tumax A組:IMRT、3DRT、GAMA-KNIFE均數(shù)為4001c

11、Gy,4254.2cGy,7999.9cGy,B組均數(shù)為5435.5cGy,5696.4cGy,9090.9cGy,統(tǒng)計學有差異(兩組P＜0.05)。肝組織平均劑量A組:IMRT、3DRT、GAMA-KNIFE均數(shù)為2889cGy,2836cGy,3552cGy,B組IMRT、3DRT、GAMA-KNIFE均數(shù)為832.3cGy,869.3cGy,1027cGy,兩組組內均數(shù)不等,有統(tǒng)計學差異(P=0.00)。危及器官方面:胃最大值A組

12、:IMRT、3DRT、GAMA-KNIFE均數(shù)為1927.9cGyc,3191.69cGy,3311.63cGy(P=0.008),B組分別為559.16cGy,1363.77cGy,2225.3cGy(P=0.007),結果表示各組均數(shù)不等,右腎最大值A組:IMRT、3DRT、GAMA-KNIFE均數(shù)2125.27cGy,3326.8cGy,2767.9cGy(P=0.22),多重比較無統(tǒng)計學差異。B組:43.24cGy,50.98c

13、Gy,137.4cGy,F=2.539,P=0.048,多重比較調強和伽瑪?shù)队忻黠@區(qū)別,伽瑪?shù)秾ξ＜捌鞴賱┝孔畲笳{強能更好的保護胃正常的組織,伽瑪?shù)秾ξ竸┝控暙I最大,三種技術對大肝癌中右腎劑量貢獻無差異(P＜0.05),伽瑪?shù)对谛「伟┲袆┝控暙I與調強和三維適形有明顯差異,其劑量分布貢獻最大。
　　 結論:方差齊性分析顯示三種治療模式可提供滿意的靶區(qū)劑量覆蓋,調強(IMRT)在大肝癌適行度方面優(yōu)于其他放療技術。伽瑪?shù)对谛「伟┻m形度