經(jīng)肛門腹腔鏡輔助與單純經(jīng)肛門拖出先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)的對(duì)比研究.pdf

1、目的:先天性巨結(jié)腸癥（Hirschsprung's Disease，HD）是以遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的常見(jiàn)消化道發(fā)育畸形。HD的治療經(jīng)歷了Swenson、Duhamel、Soave等術(shù)式演變，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡輔助的各種手術(shù)方式也已開(kāi)展并取得良好效果。雖然單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)以簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、美觀而成為常見(jiàn)型HD的主要方法，但腹腔鏡輔助手術(shù)可先確定移行段并進(jìn)行術(shù)中活檢，處理系膜血管更具有優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)經(jīng)肛門腹腔鏡輔助與單純

2、經(jīng)肛門拖出HD根治術(shù)從多項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及效果進(jìn)行比較，從而為臨床上治療HD提供更好參考依據(jù)。
　　 方法:2011年1月～2012年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科收治常見(jiàn)型HD患兒40例。男29例，女11例，年齡3月～5歲。全部經(jīng)鋇灌腸及24小時(shí)鋇劑殘留X檢查和肛管直腸測(cè)壓確定診斷。按照其父母自愿選擇原則進(jìn)行分組。21例選擇經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)，19例單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出HD根治術(shù)。術(shù)后8小時(shí)開(kāi)始飲水，保留肛管及應(yīng)

3、用廣譜抗生素2～3d。10天直腸指診了解吻合口情況，指導(dǎo)家長(zhǎng)15～20天開(kāi)始擴(kuò)肛，持續(xù)3個(gè)月～半年至吻合口平整柔軟為止。
　　 1.觀察兩種術(shù)式手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。
　　 2.客觀排便功能檢測(cè):分別對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肛管直腸測(cè)壓，檢測(cè)肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓(ARP)、直腸肛門抑制反射(RAIR)等指標(biāo)。
　　 3.主觀排

4、便功能檢測(cè):根據(jù)Reding R評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)肛門腹腔鏡輔助與單純經(jīng)肛門拖出HD根治術(shù)后不同時(shí)間排便控制功能進(jìn)行評(píng)分。
　　 結(jié)果
　　 1.經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)（P＜0.05），且超聲刀使用明顯減少術(shù)中出血(P＜0.01);腹腔鏡手術(shù)較單純經(jīng)肛門拖出術(shù)手術(shù)費(fèi)用明顯增多(P＜0.01)，但住院總費(fèi)用沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）。兩組在腸蠕動(dòng)恢復(fù)和留置肛管時(shí)間相比無(wú)顯著性差異(

5、P＞0.05)。經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)后僅1例發(fā)生吻合口部分裂開(kāi)盆腔感染和1例小腸結(jié)腸炎，經(jīng)保守抗感染治療痊愈(9.52％);而單純經(jīng)肛門拖出術(shù)6例出現(xiàn)并發(fā)癥(31.58％)，2例結(jié)直腸吻合口部分裂開(kāi)和1例小腸結(jié)腸炎保守治愈，1例吻合口瘺腹膜炎再手術(shù)行結(jié)腸造瘺，1例排便部分失控和1例合并巨結(jié)腸類緣病復(fù)發(fā)便秘再腹腔鏡手術(shù)(P＜0.01)。
　　 2.術(shù)前兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓及肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度均明顯增高且RAIR消失，術(shù)

6、后1個(gè)月肛管靜息壓、直腸靜息壓及肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度三項(xiàng)指標(biāo)仍比較高但明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月，單純經(jīng)肛門組肛管靜息壓和肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度明顯高于經(jīng)肛門腹腔鏡輔助組，而直腸靜息壓無(wú)顯著性差異;經(jīng)肛門腹腔鏡組出現(xiàn)肛管直腸反射9例，單純經(jīng)肛門組僅5例。術(shù)后6個(gè)月，兩種術(shù)式術(shù)后直腸測(cè)壓指標(biāo)均無(wú)明顯差異。
　　 3.術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月經(jīng)肛門腹腔鏡輔助手術(shù)組Reding評(píng)分均明顯高于單純經(jīng)肛門拖出組(P＜0.05）。1～3個(gè)

7、月兩組均有不同程度夜間污糞;3～6個(gè)月經(jīng)肛門腹腔鏡輔助手術(shù)組逐漸恢復(fù)正常排便功能，而單純經(jīng)肛門拖出組仍有4例(21.1％)存在污糞，1例出現(xiàn)日間部分排便失控。
　　 結(jié)論
　　 1.與單純經(jīng)肛門拖出手術(shù)需反復(fù)分離結(jié)扎邊緣血管分支及等待結(jié)直腸游離后術(shù)中冰凍活檢結(jié)果相比，經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)可先剪取冰凍活檢而后在二級(jí)血管弓夾閉游離腸管，簡(jiǎn)便、快捷，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血，且術(shù)后并發(fā)癥少，從而使術(shù)后住院時(shí)間也明

8、顯縮短。雖然手術(shù)費(fèi)用會(huì)明顯提高，但比較總住院費(fèi)用并無(wú)明顯差異。
　　 2.經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)可游離降結(jié)腸和保留下拖腸管邊緣血管弓保證結(jié)直腸無(wú)張力吻合，不會(huì)消除肛管直腸角，可明顯減少吻合口裂開(kāi)等并發(fā)癥并促進(jìn)排便功能恢復(fù)。
　　 3.經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)術(shù)后短期內(nèi)主觀和客觀排便情況均明顯優(yōu)于單純經(jīng)肛門拖出術(shù)。
　　 因此，經(jīng)肛門腹腔鏡輔助HD根治術(shù)不必強(qiáng)力牽拉肛門括約肌，可充分游離結(jié)腸并保留邊緣血管供應(yīng)