經肛門腹腔鏡輔助與單純經肛門拖出先天性巨結腸癥根治術的對比研究.pdf

1、目的:先天性巨結腸癥（Hirschsprung's Disease，HD）是以遠端腸管神經節(jié)細胞缺如為特征的常見消化道發(fā)育畸形。HD的治療經歷了Swenson、Duhamel、Soave等術式演變，隨著微創(chuàng)外科技術發(fā)展，腹腔鏡輔助的各種手術方式也已開展并取得良好效果。雖然單純經肛門直腸內拖出術以簡便、微創(chuàng)、美觀而成為常見型HD的主要方法，但腹腔鏡輔助手術可先確定移行段并進行術中活檢，處理系膜血管更具有優(yōu)勢。本研究對經肛門腹腔鏡輔助與單純

2、經肛門拖出HD根治術從多項手術指標及效果進行比較，從而為臨床上治療HD提供更好參考依據。
　　 方法:2011年1月～2012年12月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科收治常見型HD患兒40例。男29例，女11例，年齡3月～5歲。全部經鋇灌腸及24小時鋇劑殘留X檢查和肛管直腸測壓確定診斷。按照其父母自愿選擇原則進行分組。21例選擇經肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結腸切除術，19例單純經肛門直腸內拖出HD根治術。術后8小時開始飲水，保留肛管及應

3、用廣譜抗生素2～3d。10天直腸指診了解吻合口情況，指導家長15～20天開始擴肛，持續(xù)3個月～半年至吻合口平整柔軟為止。
　　 1.觀察兩種術式手術操作時間、術中出血量、術后腸道蠕動恢復時間及圍手術期并發(fā)癥等。
　　 2.客觀排便功能檢測:分別對兩種術式術后1個月、3個月、6個月復查肛管直腸測壓，檢測肛管高壓區(qū)長度、直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓(ARP)、直腸肛門抑制反射(RAIR)等指標。
　　 3.主觀排

4、便功能檢測:根據Reding R評分標準，對經肛門腹腔鏡輔助與單純經肛門拖出HD根治術后不同時間排便控制功能進行評分。
　　 結果
　　 1.經肛門腹腔鏡輔助HD根治術手術時間明顯少于單純經肛門直腸內拖出術（P＜0.05），且超聲刀使用明顯減少術中出血(P＜0.01);腹腔鏡手術較單純經肛門拖出術手術費用明顯增多(P＜0.01)，但住院總費用沒有統(tǒng)計學差別（P＞0.05）。兩組在腸蠕動恢復和留置肛管時間相比無顯著性差異(

5、P＞0.05)。經肛門腹腔鏡輔助HD根治術后僅1例發(fā)生吻合口部分裂開盆腔感染和1例小腸結腸炎，經保守抗感染治療痊愈(9.52％);而單純經肛門拖出術6例出現(xiàn)并發(fā)癥(31.58％)，2例結直腸吻合口部分裂開和1例小腸結腸炎保守治愈，1例吻合口瘺腹膜炎再手術行結腸造瘺，1例排便部分失控和1例合并巨結腸類緣病復發(fā)便秘再腹腔鏡手術(P＜0.01)。
　　 2.術前兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓及肛管高壓區(qū)長度均明顯增高且RAIR消失，術

6、后1個月肛管靜息壓、直腸靜息壓及肛管高壓區(qū)長度三項指標仍比較高但明顯低于術前(P＜0.05)。術后3個月，單純經肛門組肛管靜息壓和肛管高壓區(qū)長度明顯高于經肛門腹腔鏡輔助組，而直腸靜息壓無顯著性差異;經肛門腹腔鏡組出現(xiàn)肛管直腸反射9例，單純經肛門組僅5例。術后6個月，兩種術式術后直腸測壓指標均無明顯差異。
　　 3.術后1個月、3個月和6個月經肛門腹腔鏡輔助手術組Reding評分均明顯高于單純經肛門拖出組(P＜0.05）。1～3個

7、月兩組均有不同程度夜間污糞;3～6個月經肛門腹腔鏡輔助手術組逐漸恢復正常排便功能，而單純經肛門拖出組仍有4例(21.1％)存在污糞，1例出現(xiàn)日間部分排便失控。
　　 結論
　　 1.與單純經肛門拖出手術需反復分離結扎邊緣血管分支及等待結直腸游離后術中冰凍活檢結果相比，經肛門腹腔鏡輔助HD根治術可先剪取冰凍活檢而后在二級血管弓夾閉游離腸管，簡便、快捷，可明顯減少手術時間及減少術中出血，且術后并發(fā)癥少，從而使術后住院時間也明

8、顯縮短。雖然手術費用會明顯提高，但比較總住院費用并無明顯差異。
　　 2.經肛門腹腔鏡輔助HD根治術可游離降結腸和保留下拖腸管邊緣血管弓保證結直腸無張力吻合，不會消除肛管直腸角，可明顯減少吻合口裂開等并發(fā)癥并促進排便功能恢復。
　　 3.經肛門腹腔鏡輔助HD根治術術后短期內主觀和客觀排便情況均明顯優(yōu)于單純經肛門拖出術。
　　 因此，經肛門腹腔鏡輔助HD根治術不必強力牽拉肛門括約肌，可充分游離結腸并保留邊緣血管供應