會陰保護方式的指證構(gòu)建與臨床應用研究.pdf

1、背景：會陰損傷是指在分娩期間發(fā)生的會陰部的損傷，包括會陰撕裂與會陰切開。會陰損傷多數(shù)發(fā)生在分娩過程中，其中會陰Ⅲ°、Ⅳ°撕裂以及常規(guī)的會陰切開術(shù)將帶來較多短期或長期的并發(fā)癥。2002年頒布的《醫(yī)療事故分級標準（試行）》中規(guī)定陰道分娩時將肛門損傷致排便困難和會陰Ⅲ°裂傷（不可修復的）作為三級醫(yī)療事故，醫(yī)務人員出于保護性心態(tài)，傾向于選擇常規(guī)會陰切開術(shù)，從而避免自發(fā)Ⅲ°、Ⅳ°撕裂的發(fā)生。此外，臨床上助產(chǎn)士大多是護士的在職培訓的，其專業(yè)理論及操

2、作技能以跟班師徒帶教式獲得，缺乏規(guī)范的培訓。這將導致助產(chǎn)士無證可循，臨床助產(chǎn)士只能繼續(xù)憑借自己的工作經(jīng)驗采取相應會陰保護措施，從而導致產(chǎn)科臨床會陰切開術(shù)的應用缺乏科學性。因而，確立分娩時綜合評估指標及內(nèi)容，建立統(tǒng)一的量化評估指標體系，確定產(chǎn)時評估與會陰保護方式選擇之間的關系，確定經(jīng)陰道分娩時不同會陰保護方式的指證，保證臨床助產(chǎn)實踐有證可循、有據(jù)可依，不僅幫助助產(chǎn)士正確地應用會陰保護方式，合理地使用會陰切開術(shù)，避免會陰嚴重撕裂的發(fā)生，并且

3、為助產(chǎn)士臨床培訓標準提供參考依據(jù)，促進助產(chǎn)士不斷地提高助產(chǎn)實踐的科學性，促進生殖健康。
　　目的：構(gòu)建不同會陰保護方式的指證
　　方法：本研究方法按時間順序為:通過焦點訪談進行專家咨詢，通過臨床試驗進行指證的修改，通過專家咨詢法進行指證論證和通過非隨機性對照試驗進行指證的臨床應用。
　　結(jié)果：經(jīng)研究得到的產(chǎn)時綜合評估指標體系為:一級指標5項，分別是“會陰條件”、“胎兒情況”、“配合程度”、“產(chǎn)力”和“會陰保護意向”。二

4、級指標7項，“會陰條件”的二級指標5項，“長度”、“彈性”、“顏色”、“厚度”和“炎癥”;“胎兒情況”的二級指標2項，分別為“大小”和“胎方位”。三級指標27項，其中，一級指標“會陰條件”中“長度”下屬的三級指標為“＜3cm”、“＞7cm”、“3-7cm”，“彈性”下屬的三級指標為“差”、“一般”、“好”，“顏色”下屬的三級指標為“蒼白、發(fā)亮”、“潮紅”、“暗紅”，“厚度”下屬的三級指標為“肥厚”、“普通”、“瘦薄”，“炎癥”下屬的三級

5、指標為“有炎癥”、“無炎癥”;一級指標“胎兒情況”中“大小”下屬的三級指標為“＞3500g”、“3000-3500g”、“＜3000g”，“胎方位”下屬的三級指標為“胎方位異常（枕橫位、枕后位）”、“胎方位正常（枕前位）”，一級指標“配合程度”下屬的三級指標為“煩躁，不能配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”、“焦慮，能夠配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”、“平穩(wěn)，較好地配合助產(chǎn)士有效使用腹壓”，一級指標“產(chǎn)力”下屬的三級指標為“過弱”、“過強”、“適中”。一

6、級指標“會陰保護意向”下屬的三級指標為“要求會陰切開”、“要求硬保護或根據(jù)助產(chǎn)士評估情況而定”。
　　同時，專家針對每一項三級指標進行賦值并確定不同會陰保護方式的評分范圍。除此之外，專家還確定分娩中的異常情況（早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水嚴重污染等）時的會陰保護方式。其中，非會陰切開的指證為產(chǎn)時綜合評估分在14-24分之間的產(chǎn)婦，若為急產(chǎn)，則綜合評分在16-24分之間;會陰正中切開術(shù)的指證為產(chǎn)時綜合評估評分在12-13分之間的產(chǎn)婦;會

7、陰30°側(cè)切術(shù)的指證包括早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或產(chǎn)時綜合評估分在8-11分之間的產(chǎn)婦;會陰45°側(cè)切術(shù)的指證包括妊娠合并心臟病者、妊娠合并重癥肝炎者、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、GDM（需使用藥物治療者）、妊娠合并子癇、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者、第二產(chǎn)程延長者、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水重度污染、急產(chǎn)（綜合評估分0-15分）、或產(chǎn)時綜合評估分在0-7分之間的產(chǎn)婦。
　　指證在649例順產(chǎn)產(chǎn)婦中應用。其中，640例按照構(gòu)建的指證判斷和執(zhí)行相應