白血病預后相關因素、移植療效及移植后復發(fā)防治的探討.pdf

1、研究背景:
　　 白血病(leukemia)是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病(acute leukemia，AL)和慢性白血病(chronic leukemia，CL)兩大類。
　　 急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)具有顯著異質性，治療反應及生存期存在顯著差異。隨著分子生物學和計算機技術的不斷發(fā)展，越來越多的預后相關因素被確認。這些

2、預后標志不僅對AML的危險度分層、疾病分類和預后判斷具有重要的指導作用，而且有些可用于指導治療。近年來，年齡、細胞遺傳學類型及一些基因突變等預后相關因素已經開始應用于臨床。
　　 完全緩解(complete remission, CR)是白血病患者長期無病生存(disease-free survival，DFS)關鍵的第一步，此后若停止治療，則復發(fā)幾乎不可避免。目前主要的緩解后治療包括維持化療、自體造血干細胞移植(Autolog

3、ous hematopoietic stem cell transplantation，Atuo-HSCT)和異基因造血干細胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT)。臨床實踐證明，造血干細胞移植比較常規(guī)劑量化療可以顯著降低疾病的復發(fā)率，且移植前所處疾病階段對長期存活及復發(fā)率有著顯著的影響，應當在疾病確診后，盡早尋找合適的供者，早期進行移植治療。

4、r>　　 造血干細胞移植是目前可能治愈白血病的主要臨床方法，然而移植后仍約有25％-30％的患者會復發(fā)，特別是高危AL患者移植后復發(fā)率可達40％或者以上，且復發(fā)是移植后死亡的首要原因。預防復發(fā)的主要策略是促進免疫重建，主要包括細胞因子的應用和過繼免疫治療，其中異體淋巴細胞輸注是目前最重要的過繼免疫治療手段，既可用于預防移植后復發(fā)，又可用于移植后復發(fā)的治療。其主要的并發(fā)癥是移植物抗宿主病(Graft-versus-host diseas

5、e，GVHD)和骨髓抑制。臨床研究表明，預防復發(fā)比治療復發(fā)更重要。
　　 本研究回顧性分析近年來我院收治的白血病患者，分析原發(fā)性AML患者的預后相關因素，總結造血干細胞移植療效，并對異體淋巴細胞輸注防治移植后復發(fā)的療效及安全性進行探討。以便更好地指導臨床實踐。
　　 目的:
　　 1.探討原發(fā)性急性髓系白血病(AML)患者預后相關的影響因素;
　　 2.分析造血干細胞移植治療白血病的臨床療效;
　　

6、 3.分析異體淋巴細胞輸注預防和治療白血病造血干細胞移植后復發(fā)的療效及安全性。
　　 方法:
　　 第一部分原發(fā)性急性髓系白血病預后相關因素分析
　　 1.病例選擇
　　 2006年6月至2010年12月就診于我院的原發(fā)性急性髓系白血病(除外AML-M3)140例，未治療即失訪24例，接受治療116例患者中7例早期死亡（確診后2周內經化療或未經化療的死亡），將其余的109例患者納入本研究。
　　

7、 2.診斷標準
　　 全部病例根據(jù)患者臨床特點與骨髓細胞形態(tài)、細胞化學、細胞遺傳學、免疫分型、白血病相關融合基因檢測等確診，并進行FAB分型。
　　 3.觀察指標
　　 年齡、性別、初診時白細胞(WBC)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)濃度、血小板(PLT)計數(shù)、骨髓原始細胞百分數(shù)、細胞遺傳學、首次誘導化療緩解與否。
　　 4.統(tǒng)計學處理
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用中位數(shù)

8、、最小值、最大值表示。Kaplan-Meier生存分析法計算整體生存（overall survival，OS）及DFS率，采用log-rank檢驗對觀察指標進行單因素分析，并采用COX比例回歸模型對單因素分析中存在影響的因素進行多因素分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 第二部分造血干細胞移植治療白血病的療效分析
　　 1.病例選擇
　　 2002年6月至2011年6月于我院行造血干細胞移植的白血病患

9、者共67例，自體造血干細胞移植患者28例，異基因造血干細胞移植患者39例。依據(jù)造血干細胞移植時患者疾病狀態(tài)分為高危組和標危組:高危組47例，標危組20例。
　　 2.預處理方案
　　 預處理方案選擇FBC，供、受者HLA位點不一致時用抗胸腺細胞球蛋白(ATG)靜脈注射。未達CR患者預處理前給予中劑量阿糖胞苷行預處理。
　　 3.移植并發(fā)癥的預防
　　 GVHD的預防均采用環(huán)孢素A(CsA)加短療程甲氨蝶呤

10、(MTX)聯(lián)合方案。復方丹參注射液、低分子量右旋糖苷、前列腺素E預防肝靜脈閉塞病(veno-occlusive disease of the liver,VOD)。
　　 4.細胞植入指標檢測
　　 移植后采用細胞遺傳學方法（如核型分析供、受者性別差異）和分子生物學方法(PCR等)檢測微衛(wèi)星標記以及血型轉換鑒定造血干細胞植入。
　　 5.統(tǒng)計學方法
　　 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，

11、計量資料采用中位數(shù)、最小值和最大值表示。率的比較采用x2檢驗;患者的OS率、DFS率采用Kaplan-Meier法，并采用log-rank檢驗對自體移植組和異基因移植組、高危組和低危組的DFS及OS進行比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 第三部分過繼性免疫治療防治造血干細胞移植后復發(fā)的療效及安全性探討
　　 1.病例選擇
　　 2000年至2011年在我院移植后行異體淋巴細胞輸注治療的惡性血液病患者

12、35名。自體造血干細胞移植(Auto-HSCT)者20例，異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)者15例。復發(fā)前行預防性輸注者20例，復發(fā)后行治療性輸注者15例。
　　 2.預處理方案
　　 預處理方案選擇FBC，供受者HLA位點不一致時用抗胸腺細胞球蛋白(ATG)靜脈注射。未達CR患者預處理前給予中劑量阿糖胞苷行預處理。
　　 3.過繼性免疫治療及GVHD預防
　　 對移植后復發(fā)或慢性粒細胞白血病(

13、chronic myeloid leukemia，CML)復發(fā)進入急變期患者，予撤減免疫抑制劑和/或挽救性化療后行過繼性免疫治療術;采用的過繼性免疫治療為異體淋巴細胞輸注。對具有高復發(fā)傾向者，經患者同意后即予以預防性應用。行過繼性免疫治療前予以地塞米松5mg、10％葡萄糖酸鈣注射液10ml靜推預防過敏反應，速尿針20mg靜推促膽紅素排泄。輸注后不常規(guī)使用免疫抑制劑。
　　 4.統(tǒng)計學方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計學

14、軟件進行統(tǒng)計。自體與異基因造血干細胞移植、預防性與治療性異體淋巴細胞輸注患者的OS與DFS率通過Kaplan-Meier曲線進行估計。自體造血干細胞移植患者中行預防性與未行預防性異體淋巴細胞輸注患者間OS率差異通過log-rank檢驗進行比較;兩組間高?；颊呗实谋容^采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 第一部分原發(fā)性急性髓系白血病預后相關因素分析
　　 1.一般資料
　　

15、 109例患者中位OS為12.01個月，完全緩解率為67.89％，中位DFS為12.09個月。
　　 2.患者年齡與OS、DFS的關系
　　 將患者年齡以60歲為界分為兩組，采用Kaplan-Meier生存分析法分析患者年齡與OS和DFS的關系，采用log-rank檢驗對生存率進行比較，P值分別為0.001、0.044，結果示年齡大于60歲者OS、DFS均較短。
　　 3.細胞遺傳學類型與OS的關系
　　

16、 109例患者中獲得細胞遺傳學資料的僅48例，參考美國西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)標準對其進行預后分組，分為低、中、高危組，因低危組僅2例，在此不作分析。對高危組和中危組患者初診時細胞遺傳學類型與OS的關系進行分析，并對兩組的生存率通過log-rank檢驗進行比較，P值為0.005，結果表明初診時細胞遺傳學高危組比中危組OS短。
　　 4.首次誘導化療是否獲得完全緩解與OS、DFS的關系
　　 根據(jù)患者經首次誘導化療后是否

17、獲得完全緩解分為完全緩解組和未完全緩解兩組。分別對兩組的OS、DFS進行分析，并采用log-rank檢驗進行比較，P值分別為＜0.001、0.002。統(tǒng)計結果示首次化療后未獲得完全緩解者OS、DFS均較短。
　　 5.多因素分析
　　 通過對患者的OS分析發(fā)現(xiàn)，高齡（年齡≥60歲）、首次化療未完全緩解者、細胞遺傳學高危類型者OS均較短。將上述三個因素對OS進行COX多因素分析，結果如下表。結果表明上述三個因素為AML的獨

18、立預后因素。
　　 備注:年齡≥60歲相對于年齡＜60歲，首次化療未獲得CR相對于首次化療獲得CR,細胞遺傳學類型高危組相對于細胞遺傳學類型標危組。
　　 第二部分造血干細胞移植治療白血病的療效分析
　　 1.造血干細胞植入
　　 67例患者中，1例因早期死于VOD無法評價。66例可評價患者中性粒細胞數(shù)(ANC)全部恢復，ANC≥0.5×109/L的中位時間為12d(8-23d);4例患者持續(xù)依賴血小板輸

19、注（1例至今仍無復發(fā)存活，1例處于緩解狀態(tài)下死于重癥肝炎，其余2例復發(fā)死亡），其余62例患者血小板≥20×109/L的中位時間為15d(9-43d)。39例行異基因造血干細胞移植患者經細胞遺傳學方法（核型分析）和分子生物學方法(PCR等)、血型差異等予以鑒定，36例全部獲得完全植入。
　　 2.造血干細胞移植總體療效
　　 67例患者中位隨訪時間17.4個月(0.4-115.0個月)，隨訪至2011年12月31日，復發(fā)3

20、0例，復發(fā)率為44.6％。患者的預期5年OS率和DFS率分為53.4％、44.6％。本組隨訪時間達3年以上患者14例，達5年以上患者4例。
　　 3.疾病所處階段與造血干細胞移植療效關系
　　 標危組和高危組的3年預期OS分別為76.0％和43.5％，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。此外，20例標危組患者中復發(fā)6例，復發(fā)率占30.0％;47例高危組患者中有24例復發(fā)，復發(fā)率占51.1％;兩組復發(fā)率無統(tǒng)計學意義(P=

21、0.115)。標危組死亡4例，其中復發(fā)死亡3例，1例于緩解狀態(tài)下死于重癥肝炎。高危組死亡23例，其中復發(fā)死亡21例，1例死于移植后肺部感染，1例死于VOD。
　　 4.異基因和自體造血干細胞移植的比較
　　 行異基因造血干細胞移植的39例患者中高?；颊?2例(82.1％)，自體造血干細胞移植28例中高?；颊?5例(53.6％)，兩組高?；颊弑壤町惥哂薪y(tǒng)計學意義(P=0.013)。異基因移植組復發(fā)17例(43.6％);自

22、體造血干細胞移植28例中復發(fā)13例(46.4％);兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.819)。異基因移植和自體移植患者預期3年OS分別為43.8％、62.3％，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.548)。異基因造血干細胞移植患者死亡17例，其中死于復發(fā)15例，死于VOD、肺部感染各1例。自體造血干細胞移植死亡10例，其中9例死于復發(fā)，1例死于重癥肝炎。
　　 第三部分過繼性免疫治療防治造血干細胞移植后復發(fā)的療效及安全性探討

23、　　 1.自體造血干細胞移植行異體淋巴輸注后OS與DFS
　　 20例自體移植中19例為預防性異體淋巴細胞輸注;1例為復發(fā)后行治療性異體淋巴細胞輸注，該例治療無效死亡。截止2011年12月31日，7例患者死亡，均死于復發(fā);仍存活者13例，其中11例DFS，1例髓外復發(fā)，1例骨髓復發(fā)后行異基因造血干細胞移植達緩解。該組患者的3年OS率為63.2％，3年DFS為55.0％。
　　 2.異體造血干細胞移植異體淋巴輸注后OS<

24、br>　　 15例異基因移植者中1例為預防性異體淋巴細胞輸注，其余14例為復發(fā)后行治療性異體淋巴細胞輸注±化療。行治療性異體淋巴細胞輸注±化療的14例患者中5例獲得完全緩解，有效率為35.7％。截止隨訪日期，15例中存活者僅3例，其中2例為無復發(fā)存活，1例緩解后再次髓外復發(fā);死亡12例，10例死于復發(fā)，其余2例分別死于輸注后骨髓抑制和GVHD。該組患者的3年總體生存率為10.0％。
　　 3.Auto-HSCT中行預防性與未行

25、預防性異體淋巴細胞輸注的療效比較
　　 19例Auto-HSCT后行預防性異體淋巴細胞輸注中，AML患者18例，CML慢性期患者1例。移植前存在預后不良因素的有13名（占68.4％）。至隨訪截止日，存活者13例，其中11名為DFS;1例患者行預防性輸注后復發(fā)，行異基因造血干細胞移植目前仍處于緩解狀態(tài);1名髓外復發(fā)（骨髓CR）仍存活。死亡的6例患者均死于復發(fā)。該組的3年OS率為66.5％，3年DFS率為57.5％。同期行Auto-

26、HSCT未行預防性異體淋巴細胞輸注的患者8例，均為AML患者，移植前存在不良因素者3例（占37.5％），兩組患者高危比例差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。截止隨訪，5例DFS，余3例均復發(fā)死亡。該組的3年OS率和3年DFS率均為62.5％，預防組與未預防組之間差異無統(tǒng)計學意義。
　　 4.過繼性免疫治療的不良反應
　　 異體淋巴細胞輸注主要的不良反應是GVHD及骨髓抑制。本組病例輸注后共有6名患者發(fā)生aGVHD，包括

27、aGVHD1級3人、2級2人、3級1人。6例患者出現(xiàn)一過性骨髓抑制，1例死于骨髓抑制期。
　　 異體淋巴細胞輸注治療相關死亡患者共2人，均為行治療性異體淋巴細胞輸注者。1人死于嚴重aGVHD，1人死于明顯骨髓抑制并發(fā)嚴重肺部感染。
　　 結論:
　　 1.高齡、細胞遺傳學類型高危組、首次化療未緩解者生存期均較短，為獨立的預后相關因素。
　　 2.造血干細胞移植對白血病治療有效，移植前患者所處疾病狀態(tài)對長期