胸腔鏡下脊柱胸腰結合段手術相關應用解剖與影像學研究.pdf

1、1、研究背景
　　 通過對國內外有關文獻的查閱,我們認為,針對胸腔鏡下脊柱胸腰結合段(T11～L2)手術所做的基礎解剖研究還不能滿足臨床需要。尤其是結合多種研究方法與手段來對脊柱胸腰段側面血管神經所做的應用解剖研究更是不多,已有的研究或者是單獨利用人體標本進行解剖研究,或者是只通過動物實驗進行探索,而像結合人體標本與影像等手段進行綜合對比研究則極為缺乏。隨著傳統(tǒng)治療手段的一些局限或弊端,一些新興技術、手術入路及新思維開始出現并應

2、用于臨床,而新技術就需相關理論作支持,這就需要我們專門做這方面的應用解剖研究以滿足臨床需要。
　　 對于T11～L2節(jié)段,由于小關節(jié)尚未完全由額狀面轉變?yōu)槭笭蠲?故更易因旋轉與剪切暴力而造成損傷。大約60％的胸腰段損傷發(fā)生在此特殊的解剖區(qū)域。因此有關該區(qū)域的疾病及手術占的比例較大。目前,胸腔鏡下治療胸腰段骨折手術、椎間盤摘除手術及脊柱結核清除手術等國內外已逐步推廣。胸腔鏡下腹膜后入路的研究國內外也已開展,有望運用于側方融合、側前

3、方減壓等手術。一些腹膜入路對前面的大血管容易造成損傷,而腹膜后入路因為傳統(tǒng)的椎體后融合引發(fā)諸如術后疼痛等并發(fā)癥,因此有學者提出腹膜后入路從側面進行椎間融合的思路。可是從已有報道中我們知道,相關的節(jié)段血管損傷是其主要并發(fā)癥之一,因此,要做好胸腔鏡下脊柱胸腰結合段的手術就必須熟悉節(jié)段血管的解剖特點與相關入路。為了適應胸腔鏡外科的發(fā)展,對該區(qū)域的血管神經進行應用解剖研究非常必要。其目的就是要總結以往經驗,避免單一手段進行研究,而采用多種先進的

4、手段進行研究才能夠更全面客觀地掌握相關入路特點。同時,結合過去本領域研究的一些不足(只是對尸體標本進行了觀察,其研究手段單
　　 一,所得結論無法滿足臨床要求)做一些補充與修改。鑒于此,本研究進行了腔鏡下胸腰結合段手術應用解剖與影像學研究。
　　 2、目的
　　 2.1為脊柱胸腰結合段側面的血管神經走行,變異及毗鄰關系提供解剖學形態(tài)基礎；為胸腔鏡下脊柱胸腰結合段手術確定解剖標志并測量出兩相鄰節(jié)段動脈之間距離和手術

5、操作的最大安全空間。
　　 2.2為脊柱胸腰結合段側面的節(jié)段血管走行,變異及毗鄰關系提供影像學解剖基礎。
　　 2.3為使影像學應用于術前個性化方案的制定提供理論支持。
　　 2.4為胸腔鏡下脊柱胸腰結合段手術入路提供胸腰段外圍大體解剖基礎。
　　 2.5為胸腔鏡下脊柱胸腰結合段手術提供鏡下解剖入路及形態(tài)基礎。
　　 2.6為胸腔鏡下脊柱胸腰結合段經膈手術提供膈的解剖學基礎及相關標志。
　　

6、 3、方法
　　 3.1對28具(56側,男、女各14具,全部標本脊柱胸腰結合段無血管疾患及其它病理性改變)經防腐處理的成人尸體標本進行解剖,將每具標本去除胸、腹腔臟器后,于脊柱胸腰段剝掉壁胸膜、壁腹膜,顯露腹主動脈和下腔靜脈；分離并切除膈、腰大肌及該結合段的主動脈和下腔靜脈,觀察其深面的節(jié)段血管(在胸腰段為肋間后血管、肋下血管、腰血管)、交感干、內臟大神經、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈等的走行及毗鄰關系。采用游標卡尺(精確度為0

7、.01mm)在脊柱側面正中線上,對上、下位節(jié)段動脈之間的距離(如某節(jié)段血管缺如,則測量該節(jié)段椎體中點水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進行測量。
　　 3.2 對26(52側,男、女各13例)例正常成人經肘靜脈造影后行脊柱胸腰段CT掃描。掃描前對參與者詳細詢問病史以排除胸腰椎及相關毗鄰組織的疾患,確保自愿參與者體內無金屬植入物,去除體表衣物上的金屬飾物,受檢者于安靜小屋中休息10分鐘使其心情舒緩,呼吸平穩(wěn),矚其掃描時身體盡量保

8、持靜止。掃描范圍:上緣包括T3上緣,下緣超過L5下緣。參與者取仰臥位。圖像后處理:所有志愿者掃描原始圖像以BMP格式導入CT圖像工作站,完成最大密度投影(maximum intensiity projection,MIP),多層面容積重組(multiplane volume reconstmctions,MPVR),容積重建(volunerendering,VR)等進行圖像重建,MIP/MPVR/VR圖像重建層厚0.1mm,MPVR/V

9、R重建圖像采用閾值彩色技術顯示。圖像上觀測:對節(jié)段血管、交感干、內臟大神經、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈及椎體等的走行及毗鄰關系進行觀察并用photoshop軟件進行測量處理。測量范圍:在脊柱側面正中線上,對上、下位節(jié)段動脈之間的距離(如節(jié)段血管缺如,則測量該節(jié)段椎體中線水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進行測量。
　　 3.3對尸體標本與影像學圖像上所觀察與測量的結果進行比較研究以了解其異同。
　　 3.4對兩例成年防腐

10、固定尸體標本(男性1例,身高173cm,女性1例,身高161cm)在胸腰段胸腹部等外圍結構進行逐層解剖并觀察其大體解剖結構。
　　 3.5對1例新鮮男性成人尸體標本模擬胸腔鏡下脊柱胸腰結合段手術進行鏡下解剖觀察。模擬胸腔鏡下手術過程:尸體標本采取側臥位,將標本固定并抬高腰部,使肋間隙張開,以利于器械進入。以腋前線及腋后線為標志,在腋后線第8、9肋間隙處插入攝像機鏡頭(光源),在腋前線第7、8,第5、6,第3、4肋間隙處插入拉鉤、

11、工作通道及沖洗吸引管等操作器械,這樣全面地觀察脊柱側前方,同時入口處根據需要進行調整。在插入30°角攝像鏡頭后,觀察胸腔內情況,在監(jiān)視下插入另外2～3根管道。當肺塌陷,影響觀測脊柱時,用拉鉤擋開肺,并通過調整手術床的傾斜度以加強對脊柱胸腰結合段毗鄰結構的觀察。
　　 3.6 對12具成人防腐固定尸體標本(男、女性各6具,身高156～177cm)進行解剖。將每具標本去除胸腔臟器后,暴露肋膈隱窩,按照胸腔鏡下經膈胸腰椎前入路手術的徑

12、路操作。于膈與脊柱附著線上1-2cm處切開膈,分離腹膜后間隙,暴露膈的內側弓狀韌帶、腰大肌,然后分離剔除腰大肌,充分顯露上腰椎左側面及鄰近血管、神經等結構。在上腰椎左側面上,觀察膈及評估該手術徑路中胸膜返折線(胸膜下界)、腹膜后間隙、內側弓狀韌帶及膈腳的應用解剖學特點。測量指標:①胸膜返折線分別與L1動脈、內側弓狀韌帶最高點、內臟大神經穿出點之間的距離；②內側弓狀韌帶最高點分別與L1動脈、L2動脈、腰交感干穿出點之間的距離(如腰動脈缺如

13、,則測量與腰靜脈或椎體中點水平的距離)。
　　 3.7統(tǒng)計學處理方法 數據以均數±標準差((x)±s)表示。選用spss13.0軟件進行統(tǒng)計分析。各節(jié)段兩側采用配對t檢驗,男女之間比較采用成組t檢驗,尸體標本與影像學資料之間分性別進行成組t檢驗。并采用相關分析對各指標和年齡、身高進行分析。顯著性水平α=0.05。
　　 4、結論
　　 4.1 脊柱胸腰段側面節(jié)段動脈所組成的安全區(qū)可為胸腔鏡下前路手術提供足夠的操作

14、空間,并以椎間盤為參考標志,可減少對血管的損傷,并盡可能少阻斷節(jié)段動脈以確保脊髓血供,降低手術并發(fā)癥。
　　 4.2 CT三維重建圖像能有效觀察脊柱胸腰結合段側面節(jié)段動脈的走行及毗鄰關系,并能準確測量出安全區(qū)。
　　 4.3 尸體標本與CT三維圖像對節(jié)段動脈所觀察與測量結果基本一致,術前可以通過CT三維圖像制定個性化手術方案。
　　 4.4 進一步觀察了胸腰結合段外圍的大體解剖結構以避免術中損傷相關組織結構的可能

15、。
　　 4.5 熟悉該區(qū)域胸腔鏡下解剖特點從而可以避免手術入路中損傷相關組織結構。
　　 4.6 胸膜返折線、內側弓狀韌帶、內臟大神經穿出點可作為經膈進行手術的標志。本研究主要創(chuàng)新點:
　　 1.通過對尸體標本研究,在脊柱胸腰段側面,發(fā)現了上、下相鄰兩節(jié)段動脈之間構成了一個相對無血管神經的安全區(qū),椎間盤(隙)位于此安全區(qū)的中間部分。證實了進行兩節(jié)段椎體之間或單節(jié)段的手術時,完全可以在此安全區(qū)進行操作而不必結扎節(jié)

16、段動脈；前路多節(jié)段脊柱手術時,也可以盡量減少結扎節(jié)段動脈的數量。因此在進行脊柱胸腰結合段手術時,以椎間盤(隙)為解剖標志,在該安全區(qū)內操作可減少對血管神經的損傷,降低手術并發(fā)癥。
　　 2.應用影像學手段(造影,三維重建等)對脊柱胸腰段側面的節(jié)段血管加以研究,很好顯示了節(jié)段動脈的解剖學特點從而為臨床提供了節(jié)段血管的影像學解剖基礎；
　　 3.通過對尸體標本解剖結果與影像學解剖結果進行比較研究,得出了影像學研究結果與尸體標