肝靜脈壓力梯度短期變化預(yù)測(cè)β受體阻滯劑長(zhǎng)期療效的初步研究.pdf

1、背景和目的：
　　 食管胃靜脈曲張作為門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重危及患者生命。非選擇性β受體阻滯劑(Nonselectivebetablocker，NSBB)是目前預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的一線治療方案。臨床預(yù)測(cè)NSBB預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血是否有效的標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)定服用NSBB前后肝靜脈壓力梯度(Hepaticvenouspressuregradient，HVPG)(變)化，國(guó)外文獻(xiàn)多在服NSBB一月

2、后復(fù)查HVPG。但臨床實(shí)踐中一部分患者服藥一月后復(fù)查HVPG的依從性較差，難以再次入院復(fù)查HVPG，使得臨床對(duì)非選擇性β-受體阻滯劑的療效評(píng)估帶來(lái)一定困難。
　　 本研究以門靜脈高壓并食管胃靜脈曲張患者為研究對(duì)象，根據(jù)服藥7日后HVPG的變化將患者分為NSBB應(yīng)答者及非應(yīng)答者，并長(zhǎng)期隨訪觀察兩組患者在出血率、腹水發(fā)生率及死亡率等方面的差別，目的探討服藥后HVPG的短期變化對(duì)非選擇性β受體阻滯劑長(zhǎng)期療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　

3、方法：
　　 本研究以肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者為研究對(duì)象，以HVPG測(cè)定和臨床隨訪上消化道出血、腹水及死亡為主要評(píng)估指標(biāo)，對(duì)60例肝硬化門脈高壓患者進(jìn)行HVPG短期復(fù)查和長(zhǎng)期臨床隨訪。入組患者詳細(xì)記錄年齡、性別、病因、有無(wú)出血史及肝腎功水平等指標(biāo)，于首次行肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)定后，服用非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾(10mgtid)或卡維地洛(12.5mgqd)，并每日三次監(jiān)測(cè)血壓、心率，根據(jù)血壓、心率變化，于3日內(nèi)將

4、藥物劑量調(diào)整至維持劑量，使患者心率下降25％（但不低于55次/分），并記錄可能的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，不耐受者退出研究。服藥7天后復(fù)測(cè)HVPG，根據(jù)服藥7天前后HVPG的降低幅度將患者分為NSBB應(yīng)答組患者（HVPG降至小于12mmHg或HVPG基數(shù)降低20％以上）和非應(yīng)答組患者。對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，詳細(xì)記錄隨訪過程中應(yīng)答者及非應(yīng)答者的出血或再出血率、腹水及死亡率等情況，比較上述隨訪指標(biāo)在兩組間的差異;根據(jù)應(yīng)答者及非應(yīng)答者的上消化道出

5、血率、腹水及死亡率等資料評(píng)估7日HVPG的變化對(duì)NSBB長(zhǎng)期療效的預(yù)測(cè)價(jià)值;同時(shí)對(duì)兩組患者HVPG的降低幅度與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化、肝功能儲(chǔ)備等因素進(jìn)行相關(guān)性分析，探究臨床影響NSBB降低HVPG程度的多種可能因素。
　　 結(jié)果：
　　 本組60例患者中共54例完成臨床試驗(yàn)（卡維地洛25例，普萘洛爾29例），其中應(yīng)答者24例，應(yīng)答率為44.40％(24/54);非應(yīng)答者30例，占55.60％(30/54)。
　

6、　 54例完成臨床試驗(yàn)患者中50例完成隨訪，平均隨訪期(12.78±4.68)月，應(yīng)答組24例中上消化道出血1例，而非應(yīng)答組26例中出血7例，兩組上消化道出血率差異顯著(4.17％vs26.92％，P=0.049)，提示一周內(nèi)HVPG變化能預(yù)測(cè)NSBB的長(zhǎng)期療效;應(yīng)答組患者的腹水發(fā)生率和死亡率與非應(yīng)答組患者相比雖有下降趨勢(shì)(4.17％vs7.69％，P=1.000;0.00％vs11.54％，P=0.246)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。<

7、br>　　 進(jìn)一步研究影響NSBB降低HVPG的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張程度和肝功能儲(chǔ)備分級(jí)與HVPG的降低有一定相關(guān)性。本組中重度靜脈曲張患者44例，應(yīng)答者23例，應(yīng)答率為52.27％，輕度靜脈曲張患者10例，應(yīng)答者1例，應(yīng)答率為10.00％，中重度靜脈曲張患者應(yīng)答率明顯高于輕度靜脈曲張患者(P=0.037);Child-Pugh分級(jí)B和C級(jí)患者33例，應(yīng)答者18例，應(yīng)答率為54.55％，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)患者21例，

8、應(yīng)答者6例，應(yīng)答率為28.57％，Child-Pugh分級(jí)B和C級(jí)患者應(yīng)答率，明顯高于Child-Pugh分級(jí)A級(jí)患者(P=0.048)。
　　 應(yīng)答組與非應(yīng)答組患者自由肝靜脈壓力(FHVP)較基礎(chǔ)值降低幅度分別為-23.84±76.31、19.33±42.17，P=0.040，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)答組HVPG降低幅度(％)與平均動(dòng)脈壓力(MAP)、心率(HR)的降低幅度(％)均無(wú)顯著相關(guān)性。
　　 按服用藥物不同分組，

9、25例卡維地洛組中應(yīng)答者15例，應(yīng)答率為60.00％(15/25)明顯高于普萘洛爾組的31.03％(9/29)(P=0.033)?？ňS地洛組患者服藥后HVPG的降低幅度(％)顯著大于普萘洛爾組(分別為-26.43±22.77％、-1.45±34.58％，P=0.007)。
　　 結(jié)論：
　　 1.NSBB短期內(nèi)能降低肝硬化患者HVPG，且卡維地洛應(yīng)答率高于普萘洛爾;NSBB降低HVPG效果與患者靜脈曲張程度有關(guān)，中重度靜