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文檔簡介
1、本文主要從以下幾個方面展開論述:
第一部分 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)在食管胃結(jié)合部固有肌層腫瘤中的應(yīng)用與評價
背景:消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors,SMTs)是一大類腫瘤的統(tǒng)稱,泛指來源于消化道黏膜層以下的各種消化道腫瘤,以良性多見,主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。根據(jù)瘤體的起源,也可分為起源于黏膜肌層的腫瘤、起源于黏膜下層的腫瘤、起源于固有肌層的腫瘤。內(nèi)鏡超聲(endosc
2、opicultrasonography,EUS)是近年來應(yīng)用于臨床的一種內(nèi)鏡檢查手段,它在內(nèi)鏡頂端裝置有超聲微探頭,在內(nèi)鏡直視下對消化道管腔內(nèi)病變及其鄰近部位進(jìn)行超聲掃描,具有內(nèi)鏡檢查和超聲檢查的雙重優(yōu)點(diǎn)。EUS依據(jù)SMTs起源的層次、大小和內(nèi)部回聲,判斷病變的性質(zhì),EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(EUS-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)可抽取瘤體組織,提供初步的病理診斷,但無法進(jìn)行精確診斷。平滑肌瘤
3、和GIST二者在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)多無特異性,除非間質(zhì)瘤己發(fā)生惡變;二者鑒別往往需要依賴于病理的免疫組化(后者CD117、CD34表達(dá)陽性)。
食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction,EGJ)是連接食管和胃的區(qū)域。根據(jù)2010年日本第14版《胃癌處理規(guī)約》,將EGJ領(lǐng)域劃定為胃食管連接線(齒狀線)上、下2cm的范圍,相等于Siewert分類的TypeⅡ型。食管下括約肌(lower esophageal sp
4、hincter,LES)是位于食管與胃連接處1cm-2cm輕度增厚的環(huán)形肌。在靜息狀態(tài)時,LES管腔內(nèi)的壓力高于胃內(nèi)壓,從而防止胃內(nèi)容物、胃酸返留;在吞咽時,LES舒張,食物內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi),然后LES收縮,恢復(fù)壓力。此外His角也具有防止胃內(nèi)容物反流的作用。因此,EGJ區(qū)在手術(shù)切除或者遭受腫瘤破壞時,患者易出現(xiàn)食物反流的癥狀。
內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunelling endoscopicresec
5、tion,STER)是近幾年應(yīng)用于臨床的TE技術(shù)之一,由我國學(xué)者徐美東、周平紅等于2010年9月在國際上首次開展,最初用于治療食管固有肌層來源的SMTs。其創(chuàng)新之處在于利用消化道黏膜和固有肌層之間的隧道空間進(jìn)行操作,最大限度的保留消化道黏膜組織,既能完整切除腫瘤,又可以避免消化道瘺的發(fā)生。我院消化內(nèi)鏡團(tuán)隊每年行內(nèi)鏡檢查23000余例,開展各種內(nèi)鏡下治療3000余例。自2006年劉吉勇教授開展黏膜下剝離技術(shù)(endoscopic subm
6、ucosal dissection,ESD)以來,平均每年開展ESD相關(guān)治療200余例,積累了豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上,2011年10月劉吉勇教授、許洪偉教授在國內(nèi)較早開展了POEM、STER等TE技術(shù)。在總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對EGJ部位源于固有肌層的SMTs采用STER的方法進(jìn)行切除,并發(fā)癥少、效果確切。研究目的
目的:評價STER治療來源于固有肌層的EGJ部位SMTs的臨床應(yīng)用價值,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以期指導(dǎo)臨床治療的開展
7、。
方法:總結(jié)分析2011年10月至2014年10月間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受STER治療患者的臨床及病理資料,篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例40例,均為來源于EGJ固有肌層來源的SMTs。
結(jié)果:40例患者中,男性22例,女性18例,年齡32~69(52.05±10.15)歲。40例SMTs中食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例(賁門近胃體側(cè)6例,賁門近胃底側(cè)8例)。來源于固有肌層淺層22例、
8、固有肌深層18例,其中8例與漿膜層粘連緊密。40例STER手術(shù)均獲成功,所有SMTs均完整切除,切除病變直徑1.0cm~3.0cm(平均2.2±0.77cm),開始操作至黏膜切口完整縫合時間37min~185min(平均104.9±49.59min)。術(shù)后病理診斷:平滑肌瘤22例,胃腸間質(zhì)瘤10例,神經(jīng)鞘膜瘤2例,脂肪瘤1例(與切除的平滑肌瘤在相臨近的解剖位置),梭形細(xì)胞瘤6例(免疫組化檢查均傾向于平滑肌瘤),切緣均為陰性。發(fā)生皮下氣腫
9、12例次,其中伴有氣胸者6例次,伴有氣腹者2例次,術(shù)后鼻腔出血2例,保守治療后治愈。術(shù)后無遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺、黏膜下隧道感染病例。隨訪6~48個月(平均17.52±14.31月)愈合良好,無病變殘留或復(fù)發(fā)。
結(jié)論:STER治療EGJ固有肌層來源的SMTs安全、有效,可完整切除病變,提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷資料;因術(shù)式保證了消化道黏膜層的完整性,故手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低且程度較輕,術(shù)后恢復(fù)快。
第二部分 食管胃
10、結(jié)合部固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下切除方法的選擇與比較
背景:自20世紀(jì)80年代以來,消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速,尤其在日本,因其飲食習(xí)慣所致的胃癌高發(fā)。1984年日本學(xué)者Tada等首次報道應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosalresection,EMR)治療早期胃癌。相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù),EMR極大的提高了患者的生活質(zhì)量,因此應(yīng)用廣泛。但是另一方面,傳統(tǒng)的EMR方法很難整塊切除直徑超過1.5cm的病變;較大的病變往往需要2-
11、3次才能完整切除,即所謂的分片黏膜切除術(shù)(EndoscopicPiecemeal Mucosal Resection,EPMR術(shù))。為了更能有效治療早期癌,日本學(xué)者Takekoshi于1994年發(fā)明了頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀(insulated-tip knife,IT刀);1999年日本學(xué)者Gotoda首次使用IT刀對早期胃癌進(jìn)行完全切除。隨著新的內(nèi)鏡器械不斷發(fā)明,這一新的技術(shù)不斷完善,于2003年被命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endo
12、scopicsubmucosal dissection,ESD)。相比EMR技術(shù),ESD技術(shù)對病變大小無限制,且整塊切除率、完整切除率更高,但穿孔發(fā)生率更高。ESD技術(shù)掀開了內(nèi)鏡下治療的新紀(jì)元,在此基礎(chǔ)上,衍生出的內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal resection,ESMR)、內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation,ESE)、無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡消化道管壁全層切
13、除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFR)在臨床中的應(yīng)用廣泛。對于大多數(shù)消化道SMTs,均可以采用上述技術(shù)完整切除病灶。尤其是源于黏膜肌層、黏膜下層的SMTs,由于ESMR治療沒有破壞消化道固有肌層的完整性,操作安全、并發(fā)癥發(fā)生率低。對于來源于固有肌層的SMTs,特別是向腔外生長與漿膜層緊密粘連的SMTs,通過ESMR或ESE進(jìn)行切除存在較大的困難和風(fēng)險,可能需要EFR技術(shù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的器
14、械和內(nèi)鏡技術(shù)條件,只要有操作空間,管腔內(nèi)位置條件好,大部分消化道主動穿孔病例均可以成功修補(bǔ)封閉。但是在內(nèi)鏡操作空間小,管腔內(nèi)條件差時,內(nèi)鏡下修補(bǔ)難以完全封閉或無法封閉穿孔。對于EGJ部位有源于固有肌層的SMTs,如果病變位于賁門齒狀線上方,可選擇ESE治療,但因賁門的生理性狹窄且血流豐富,內(nèi)鏡下治療容易出血,因此ESE治療操作難度較大;如瘤體大且騎跨賁門齒狀線,甚至向胃腔內(nèi)延伸,則常規(guī)的內(nèi)鏡下治療難以完整切除病變。而賁門下方的SMTs,
15、因內(nèi)鏡操控技術(shù)的限制,常采用反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡技術(shù)行相應(yīng)的治療。我院消化內(nèi)鏡團(tuán)隊自2006年由劉吉勇教授帶領(lǐng)下開展了ESD相關(guān)治療,并逐步開展了ESE、EFR、ESMR、STER等技術(shù),在治療SMTs方面積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。
內(nèi)鏡下直接切除技術(shù)(ESD、ESMR、ESE、EFR等)和內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(STER)被內(nèi)鏡醫(yī)師廣泛應(yīng)用于上消化道SMTs的治療。因ESD、ESMR創(chuàng)面相對較大,而EGJ位置特殊,一旦穿孔,常規(guī)治療手段
16、封閉創(chuàng)面困難,故對于起源于固有肌層的EGJ部位SMTs,前兩種治療手段一般不作為首選。
目的:評價ESE與STER技術(shù)治療EGJ固有肌層來源SMTs的臨床應(yīng)用價值,比較其有效性及安全性,分析兩種技術(shù)的優(yōu)劣,指導(dǎo)臨床治療。
方法:總結(jié)分析2011年10月至2014年10月間在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受STER、ESE治療的患者臨床及病理資料;篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例,共90例來源于EGJ固有肌層的SMTs。其中50例患者
17、接受了ESE治療,40例患者接受STER治療。主要結(jié)果測量包括操作時間、完整切除率、不良事件和腫瘤復(fù)發(fā)率;同時根據(jù)腫瘤位置或腫瘤大小分亞組進(jìn)行分析。
結(jié)果:40例接受STER治療的患者,根據(jù)腫瘤位置分為三個亞組:食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例;50例接受ESE治療的患者也分為三個亞組:食管-賁門組6例、賁門組6例、賁門-胃底/高位胃體組38例??傮w來說,STER組在腫瘤的完整切除率高于ESE組(
18、100% VS92%),在遲發(fā)出血發(fā)生率上低于ESE組,但術(shù)中皮下氣腫、氣胸、氣腹的發(fā)生率高于ESE組。
結(jié)論:STER和ESE在治療食管胃結(jié)合部固有肌層SMTs均安全、有效;ESE應(yīng)用范圍較廣,STER手術(shù)時間較ESE長但術(shù)后穿孔率低,并發(fā)癥主要是縱膈氣腫、氣胸或氣腹。對于較小的病變(直徑≤1.5cm)首選ESE治療,因ESE操作時間較短,并發(fā)癥發(fā)生率相對低;而對于病變較大且形態(tài)不規(guī)則的病變(直徑>1.5cm),為了操作安全
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