二維應(yīng)變顯像對缺血心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)及與側(cè)支循環(huán)關(guān)系的研究.pdf

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療因具有療效顯著、創(chuàng)傷小、療程短等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為冠心病常規(guī)的診治方法。目前臨床上主要以冠脈直徑狹窄≧70％或存在明顯不穩(wěn)定斑塊為PCI治療的指征，對于50％～70％狹窄的臨界病變?nèi)允枪谛牟〗槿胫委煹难芯繜狳c(diǎn)之一。有研究發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈狹窄<50％時(shí)，心肌局部舒張功能已出現(xiàn)損傷，但缺血心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的早期改變以及冠脈狹窄程度與運(yùn)動(dòng)時(shí)間改變之間的關(guān)系尚未知曉。 早在60多年前，人們就發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈之間存在側(cè)支循

2、環(huán)。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，在部分冠心病患者，側(cè)支循環(huán)可有效維持心臟收縮功能，在減少心肌缺血（壞死）范圍、保護(hù)左心室的功能和改善患者預(yù)后有著積極作用。而在另外部分患者，側(cè)支供血僅能夠提供冬眠心肌的最低營養(yǎng)供應(yīng)，在心肌耗氧量增加的情況下，它就可導(dǎo)致明顯的心肌缺血的臨床表現(xiàn)。 超聲斑點(diǎn)追蹤二維應(yīng)變顯像技術(shù)（2D-strain）是一種新興的超聲技術(shù)，不受聲束角度的限制，可追蹤心肌在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)，并可追蹤特定點(diǎn)的心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間。因此不僅可以

3、定量測定缺血心肌節(jié)段應(yīng)變和應(yīng)變率以評價(jià)心功能，而且可以追蹤不同心肌節(jié)段在某一特定點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間以評價(jià)心肌的運(yùn)動(dòng)。 因此，目前以下問題形成本研究的基礎(chǔ)：（1）何種狹窄程度的冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段開始出現(xiàn)心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的改變？（2）心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間改變與缺血程度的關(guān)系如何？（3）側(cè)支血管是否能夠明顯改善相應(yīng)缺血心肌節(jié)段的心功能？ 研究目的： （1）分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度與缺血心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)時(shí)間改變之間的關(guān)系。 （2）觀察側(cè)支血

4、管供血對相應(yīng)缺血心肌節(jié)段功能的影響。 資料與方法： 1.研究對象： 160例患者，男124例，女36例，平均年齡（57±9）歲。其中不穩(wěn)定心絞痛126例，急性心肌梗死21例，陳舊性心肌梗死13例。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖檢查以及心肌生物學(xué)標(biāo)志物（CTnI）檢測，并排除瓣膜性心臟病、心肌病及嚴(yán)重心律失常。 2.研究方法： 2.1冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

5、（PCI） 所有患者均以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法，于多方位、多角度進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。將冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為4級：1級，冠脈狹窄25％～50％；2級，冠脈狹窄50％～74％；3級，冠脈狹窄75％～99％；4級，冠脈完全閉塞。并采用經(jīng)典的Rentrop分級法評價(jià)側(cè)支循環(huán)建立情況。對3級及以上狹窄的病變進(jìn)行PCI治療，重復(fù)造影顯示血流達(dá)到TIMI3級。 2.2超聲心動(dòng)圖檢查 采用GEVivid7彩色多普勒超聲診

6、斷儀，M3S探頭，頻率為3MHz。調(diào)節(jié)幀頻65～94幀/秒，測量心尖四腔觀、兩腔觀、心尖長軸觀及短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖部水平切面的二維圖像，每幅圖像包括3個(gè)心動(dòng)周期。所有患者均于冠狀動(dòng)脈造影檢查前1天采集超聲圖像。 2.3圖像處理及數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用EchoPACPCSW-Onlyv.7.0.x分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選擇內(nèi)膜清晰的圖像，手動(dòng)勾畫左心室心內(nèi)膜邊界，系統(tǒng)自動(dòng)對心肌內(nèi)的斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，可以手動(dòng)調(diào)節(jié)感興趣的寬

7、度，包含心肌全層。軟件自動(dòng)將每一室壁分成6個(gè)節(jié)段，各節(jié)段的跟蹤結(jié)果以V或X的形式表示，V表示跟蹤滿足圖像的分析要求，X表示不滿足要求，調(diào)整邊界使6個(gè)節(jié)段均為V，系統(tǒng)將自動(dòng)獲得應(yīng)變和應(yīng)變率的曲線圖和結(jié)果，數(shù)據(jù)結(jié)果以EXCEL表格的形式輸出。 2.4分組情況 根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦將左室分為16節(jié)段，結(jié)合冠脈造影結(jié)果及冠脈與心肌節(jié)段供血關(guān)系，將所有心肌節(jié)段分為五組：0級組：冠脈無狹窄；1級組：冠脈狹窄25％～50％；2級

8、組：冠脈狹窄50％～74％；3級組：冠脈狹窄75％～99％；4級組：冠脈完全閉塞。根據(jù)造影結(jié)果和側(cè)支循環(huán)的形成情況選取3組患者：正常組：冠狀動(dòng)脈正常者30例；側(cè)支組：冠狀動(dòng)脈狹窄≥75％且伴有側(cè)支循環(huán)者45例；無側(cè)支組：冠狀動(dòng)脈狹窄≥75％且不伴有側(cè)支循環(huán)者46例。 2.5分析指標(biāo) 2.5.1心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間改變的指標(biāo)縱向、徑向、周向運(yùn)動(dòng)到達(dá)收縮期峰值應(yīng)變、收縮末期應(yīng)變、收縮期峰值應(yīng)變率、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率、舒張晚期應(yīng)變率的時(shí)間

9、值以及到達(dá)心肌扭轉(zhuǎn)峰角度和扭轉(zhuǎn)率的時(shí)間值。 2.5.2心肌節(jié)段功能指標(biāo) 縱向、徑向、周向運(yùn)動(dòng)收縮期峰值應(yīng)變、收縮末期應(yīng)變、收縮期峰值應(yīng)變率、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率、舒張晚期應(yīng)變率以及心肌扭轉(zhuǎn)的收縮期峰角度及舒張?jiān)?、晚期的扭轉(zhuǎn)率。 2.5.3時(shí)間指標(biāo)的處理 為了排除心率對時(shí)間數(shù)據(jù)的影響所產(chǎn)生的誤差，采用60/心率*時(shí)間值對相應(yīng)的時(shí)間值進(jìn)行校正，即T=60/心率*t（t為原始的時(shí)間值）。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

10、 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用受試者特征（ROC）曲線下面積評價(jià)對側(cè)支循環(huán)的預(yù)測價(jià)值，并求得各指標(biāo)的最佳界點(diǎn)值及其對應(yīng)的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果160例受檢者中，24例單支病變，41例雙支病變，65例3支病變。30例冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。 2.心肌節(jié)段指標(biāo)的變化 2.1心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng) 時(shí)間指標(biāo)的改變0級組相比，2級

11、組徑向的Ses，周向的Sps、Ses、SRe，旋轉(zhuǎn)的Rotps、Rotes、Rotsra；3級組的徑向Ses、SRe，周向的SRs，4級組縱向的Ses、SRe、SRs，周向的SRs的時(shí)間值增加（P<0.05）。 2.2心肌節(jié)段伴與不伴側(cè)支血管的心功能指標(biāo)的變化 在縱向運(yùn)動(dòng)上，與正常組相比，側(cè)支組收縮期峰值應(yīng)變及收縮末期應(yīng)變，無側(cè)支組收縮期、舒張?jiān)缙诤屯砥趹?yīng)變率均顯著降低（P<0.05）；與側(cè)支組相比，無側(cè)支組收縮期峰值應(yīng)

12、變、收縮末期應(yīng)變及收縮期峰值應(yīng)變率均明顯減低（P<0.05）。 在徑向運(yùn)動(dòng)上，與正常組相比，側(cè)支組舒張?jiān)缙?、舒張晚期?yīng)變率，無側(cè)支組收縮末期應(yīng)變及舒張?jiān)缙?、舒張晚期、收縮期應(yīng)變率均顯著降低（P<0.05）；與側(cè)支組相比，無側(cè)支組收縮末期應(yīng)變和收縮期峰值應(yīng)變率明顯減低（P<0.05）。 在周向運(yùn)動(dòng)上，與正常組相比，側(cè)支組舒張?jiān)缙趹?yīng)變率，無側(cè)支組收縮期峰值應(yīng)變及收縮末期應(yīng)變及舒張?jiān)缙?、舒張晚期、收縮期應(yīng)變率均顯著降低（P<0

13、.05）；與側(cè)支組相比，無側(cè)支組收縮期峰值應(yīng)變及收縮末期應(yīng)變，收縮期峰值應(yīng)變率和舒張晚期應(yīng)變率均顯著降低（P<0.05）。 與正常組相比，側(cè)支組舒張?jiān)缙?、舒張晚期扭轉(zhuǎn)率，無側(cè)支組收縮期扭轉(zhuǎn)的峰角度，收縮期峰值扭轉(zhuǎn)率和舒張?jiān)缙谂まD(zhuǎn)率均顯著降低（P<0.05）；與側(cè)支組相比，無側(cè)支組收縮期扭轉(zhuǎn)的峰角度及收縮末期扭轉(zhuǎn)的角度，收縮期峰值扭轉(zhuǎn)率和舒張?jiān)缙谂まD(zhuǎn)率顯著降低（P<0.05）。 3.相應(yīng)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值對于狹窄程度≥75％的

14、冠狀動(dòng)脈預(yù)測側(cè)支循環(huán)的存在：縱向、徑向、周向收縮期峰值應(yīng)變率的界點(diǎn)值分別是-1.12、1.67、-1.14其敏感度和特異度分別是0.654/0.502、0.621/0.583、0.664/0.518。 結(jié)論： 1.當(dāng)冠脈狹窄≧50％時(shí)，心肌周向、徑向、扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間均延遲；當(dāng)冠脈狹窄≧75％時(shí)，縱向運(yùn)動(dòng)才出現(xiàn)明顯延遲。 2.隨冠脈狹窄程度加重，缺血心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)明顯延遲后好轉(zhuǎn)的雙向變化。 3.側(cè)支循環(huán)供血可以