缺血性腦卒中的新視點側(cè)支循環(huán)

1、腦側(cè)支循環(huán)簡介 - 腦側(cè)支循環(huán)的定義 - 腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑 - 腦側(cè)支代償?shù)挠绊懸蛩?- 側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中 - 預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險 - 影響血管內(nèi)治療的療效 - 影響腦梗死體積大小 - 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險 - 預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后,腦側(cè)支循環(huán)的定義,腦側(cè)支循環(huán)是指當大腦的供血

2、動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過其它血管（側(cè)支血管吻合）到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。,腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。,a,b,a,b,《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》,,,,二級側(cè)支 軟腦膜側(cè)支 眼動脈側(cè)支,,三級側(cè)支新生血管,腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑,,,一級側(cè)支Willis環(huán),Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的

3、血流相互溝通(注： Willis環(huán)又稱大腦動脈環(huán)，位于腦底下方、蝶鞍上方，視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍，由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈始段吻合而成，當構(gòu)成此環(huán)的某一動脈血液減少或被阻斷時，通過環(huán)調(diào)節(jié)，血液重新分配，以減少缺血部分，維持腦的營養(yǎng)和機能活動。其可將頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈相互吻合，是建立腦側(cè)支循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，同時其還將左右兩側(cè)大腦半球相互聯(lián)系?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)

4、中國專家共識》一級側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級側(cè)支循環(huán)隨即開放；三級側(cè)支循環(huán)代償因為血管新生過程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償。,,,腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?1）側(cè)支循環(huán)血管變異性： 側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性是發(fā)揮其一級和二級側(cè)支循環(huán)代償能力的重要前提，尤其是Willis環(huán)，而普通人群中Willis環(huán)的完整率僅為42％～52％。,《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》,2）高齡、高血壓、

5、高脂血癥和糖尿病：,隨年齡增大，持續(xù)血壓增高、高脂血癥和血糖增高，患者血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰陆怠５?，缺血事件發(fā)生后，早期短暫的血壓增高可以起到明顯促進二級側(cè)支循環(huán)開通的作用。,腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》,3）其它因素：,側(cè)支循環(huán)血管管徑：Willis環(huán)管徑<1mm，其代償能力不良；血管狹窄程度和速度：狹窄程度越重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越

6、好；,腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》,腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系,腦側(cè)支循環(huán)簡介 - 腦側(cè)支循環(huán)的定義 - 腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑 - 腦側(cè)支代償?shù)挠绊懸蛩?- 腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中 - 預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險 - 影響血管內(nèi)治療的效果 - 影響腦梗死體積大小

7、 - 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險 - 預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后,缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價值,Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629.J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82.,Neurology, 2009, 72(13): 1134-1139.Neurorad

8、iology, 2003, 45(1): 11-18.,側(cè)支循環(huán)能顯著改變顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者的卒中風(fēng)險,預(yù)測卒中發(fā)生的風(fēng)險,,ORIGINAL ARTICLE,ANN Neurol 2011; 69: 963-74.,數(shù)據(jù)來源于WASID Study，1999-2003年，前瞻性、多中心、隨機、雙盲臨床研究；59個中心，287個患者。其中39個顱內(nèi)頸動脈狹窄，84個大腦中動脈狹窄，69個椎動脈狹窄，71個基底動脈狹窄，24個混合型顱

9、內(nèi)動脈狹窄；患者分為中度狹窄(50-69%)和重度狹窄(70-99%)；對所有患者進行5年隨訪，觀察與狹窄血管相關(guān)的卒中發(fā)生率。,ANN NEUROL 2011;69:963–974,,腦側(cè)支功能按ASITN/SIR標準評分：,0分：缺血區(qū)無可見側(cè)支；1分：某些持續(xù)缺血部位外圍有緩慢的側(cè)支血流；2分：某些持續(xù)缺血部位外圍有快速的側(cè)支血流，并且只到達部分缺血區(qū)域；3分：側(cè)支血流緩慢，但是通過后期的靜脈血流完成缺血區(qū)域的完全血管血

10、流灌注；4分：通過逆行灌注，完全且快速的側(cè)支血流灌流至全部缺血區(qū)的血管床。,腦側(cè)支功能分為： None(0), Poor(1 or 2)；Good(3 or 4),ANN NEUROL 2011;69:963–974,結(jié)果1：隨訪期內(nèi)血管重度狹窄患者發(fā)生卒中的概率,良好的側(cè)支循環(huán)減少了血管重度狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險,ANN NEUROL 2011;69:963–974,Good,Poor,None,ANN NEU

11、ROL 2011;69:963–974,結(jié)果2：隨訪期內(nèi)血管中度狹窄患者發(fā)生卒中的概率,Good,Poor,None,血管中度狹窄，但無需側(cè)支代償?shù)幕颊甙l(fā)生卒中的風(fēng)險低血管中度狹窄，側(cè)支代償好的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險較低,,,血管中度狹窄,血管重度狹窄,,尚能維持灌注發(fā)生卒中風(fēng)險低,,不能維持灌注建立側(cè)支代償,,,,,,側(cè)支代償好發(fā)生卒中風(fēng)險低,,側(cè)支代償差發(fā)生卒中風(fēng)險高,,,“血管狹窄&側(cè)支代償&卒中發(fā)生”的關(guān)系

12、,ANN NEUROL 2011;69:963–974,,結(jié)果3. 多變量回歸分析顯示，側(cè)支代償能力與隨后的卒中發(fā)生具有強相關(guān)性,Stroke.2000;31(1):128-132.,另一項研究也顯示：良好的側(cè)支循環(huán)可以降低嚴重頸動脈狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險,致殘或致死性卒中,任何卒中,短暫性腦缺血,2年事件風(fēng)險(%),,,無側(cè)支循環(huán),側(cè)支循環(huán)良好,側(cè)支血流能預(yù)測急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療的效果,影響血管內(nèi)治療的效果,2所大學(xué)醫(yī)院卒中中

13、心的222個患者，138個來自美國，84個來自韓國，均為大腦中動脈區(qū)域缺血。血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)溶栓和/或機械取栓切除。血管再通的程度根據(jù)TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）評分分為： 3（血管完全再通）； 2（血管部分再通）； 1（血管極少再通）； 0（血管未再通）。腦側(cè)支功能按ASITN/SIR標準評分：0-4分，0分最差、4分最好,Stroke

14、 2011, 42:693-699.,結(jié)果1：側(cè)支循環(huán)功能越好的患者，其血管完全再通的比例越高,側(cè)支分級,患者比例（%）,A. 美國分中心患者 B.韓國分中心患者,Stroke 2011, 42:693-699.,結(jié)果2：無論采取哪種血管內(nèi)治療方式，側(cè)支循環(huán)功能與血管完全再通的患者比例成正比,A.只接受機械取栓術(shù)的患者 B.只進行動脈內(nèi)溶栓的患者,患者比例（%）,側(cè)支分級,Stroke 2011

15、, 42:693-699.,結(jié)果3：無論血管梗塞在哪一部位，側(cè)支循環(huán)功能與血管完全再通的患者比例成正比,患者比例（%）,側(cè)支分級,C.頸內(nèi)動脈阻塞的患者 D.大腦中動脈近端阻塞的患者,Stroke 2011, 42:693-699.,患者比例（%）,側(cè)支分級,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29,影響腦梗死體積大小,側(cè)支循環(huán)對急性缺血性卒中患者組織命運的影響,44名來

16、自某醫(yī)學(xué)中心大腦中動脈栓塞的急性腦缺血患者；患者接受血管再通治療（動/靜脈溶栓和或機械取栓）；血管再通的程度根據(jù)TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）評分分為： 3（血管完全再通）； 2（血管部分再通）； 1（血管極少再通）； 0（血管未再通）。腦側(cè)支功能按ASITN/SIR標準評分：0-4分，0分最差、4分最好,腦側(cè)支功能分為：

17、 Poor(0-1), Intermediate(2-3)；Good(4),J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29,結(jié)果1：治療前缺血半暗帶體積大，側(cè)支循環(huán)功能不好的患者，腦梗死體積增加明顯,側(cè)支功能 Poor； Intermediate； Good

18、,,,,,,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29,結(jié)果2：無論治療后血管再通程度如何，側(cè)支循環(huán)功能不好的患者，腦梗死體積增加明顯,側(cè)支功能 Poor； Intermediate； Good,,,,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:625–29,結(jié)果3：多因素回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)功能是血管再通治療后梗死體積增長

19、的獨立預(yù)測因子,,未將側(cè)支循環(huán)做為變量的模型1分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長的影響因素；在加入側(cè)支循環(huán)變量后的模型2分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度對治療后梗死體積增長的影響不顯著，側(cè)支循環(huán)是唯一的影響因素。,,,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70,預(yù)測出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險,急性缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素:軟腦膜側(cè)支的角色,May,1995-April

20、,2007，104名患者。患者平均年齡為68歲，平均基線NIHSS為16分，平均溶栓前時間為285min；動脈內(nèi)溶栓藥物包括tPA、UK、Pro-UK；閉塞血管區(qū)域包括大腦中動脈，頸內(nèi)動脈，基底動脈，大腦前動脈和后下方小腦動脈；腦軟腦膜側(cè)支功能按類似于ASITN/SIR標準評分：1-5分，1分最好、5分最差,腦側(cè)支功能分為： Good(1-2分), Poor(3-5分)；,AJNR Am J Neurora

21、diol 2009;30:165–70,結(jié)果1：軟腦膜側(cè)支功能越好的患者，其腦內(nèi)任何出血和顯著出血的發(fā)生率越低,,,,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70,結(jié)果2：影響出血/顯著出血因素的回歸分析,軟腦膜側(cè)支功能、血小板計數(shù)、糖尿病史和開始治療時間是動脈內(nèi)溶栓后出血的相關(guān)因素,只有軟腦膜側(cè)支功能和血小板計數(shù)是動脈內(nèi)溶栓后嚴重出血(>25ml)的相關(guān)因素,AJNR Am J Neuroradiol

22、 2009;30:165–70,,,結(jié)果3：軟腦膜側(cè)支功能差(poor)或血小板計數(shù)<200K/μl的患者在動脈內(nèi)溶栓后出血和嚴重出血的發(fā)生率顯著升高,AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:165–70,,,,,,,CT血管造影所見軟腦膜側(cè)支血管功能是預(yù)測卒中合并顱內(nèi)大血管阻塞患者長期功能預(yù)后的可靠因子,預(yù)測臨床結(jié)局和預(yù)后,兩所大學(xué)附屬醫(yī)院的196名頸內(nèi)動脈和（或）大腦動脈（M1或M2段）完全閉合的患者，平均

23、年齡69 ± 17，NIHSS評分13。使用CT血管造影評價軟腦膜側(cè)支血管功能分級， 分成3個級別： A級. 軟腦膜側(cè)支比非缺血對側(cè)差 B級. 軟腦膜側(cè)支與非缺血對側(cè)一樣好 C級. 軟腦膜側(cè)支比非缺血對側(cè)好 采用一元和多元分析評價患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)功能與6個月良好預(yù)后（mRS評分≤2）的相關(guān)性。,Stroke, 201

24、0, 41:2316–2322.,,結(jié)果1：軟腦膜側(cè)支功能好的患者，其6個月后長期功能預(yù)后良好(mRs≤2)的比例更高,Stroke, 2010, 41:2316–2322.,,,結(jié)果2：在影響缺血性卒中患者長期良好預(yù)后(mRs≤2)的多因素分析中，側(cè)支循環(huán)也被認為是一個可靠的預(yù)測因子,Stroke, 2010, 41:2316–2322.,側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測指標，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對缺血性