基于反應(yīng)性的腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)腦血管病意識(shí)障礙患者預(yù)后的價(jià)值.pdf

1、背景：
　　急性腦血管病是一種臨床上比較常見的疾病，也是嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病之一，發(fā)病率、死亡率、致殘率較高，給患者的家庭和整個(gè)社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦血管病，又稱中風(fēng)或腦卒中，是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。主要包括缺血性和出血性腦血管病，是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病。在臨床工作中伴有意識(shí)障礙的急性腦血管病患者大多數(shù)病情較重，預(yù)后相對(duì)較差，因此如何對(duì)意識(shí)障礙的急性腦血管病患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估意義重大。目前臨床常用的影像學(xué)檢查如

2、CT、MRI等對(duì)意識(shí)障礙患者的預(yù)后判斷有重要的參考價(jià)值，但缺點(diǎn)是受到患者病情的嚴(yán)重程度限制而不能隨時(shí)進(jìn)行，特別是無法及時(shí)、進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)，因而在臨床上受一定程度的限制。近些年神經(jīng)電生理技術(shù)發(fā)展較快，有安全、無創(chuàng)、客觀、方便等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于重癥腦血管病患者。目前臨床常用的檢查方法是腦電圖(Electroencephalogram，EEG)檢查。很多研究均表明腦電圖檢查已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)和判斷急危重癥患者特別是意識(shí)障礙患者腦功能狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估的

3、重要工具。腦電圖操作簡(jiǎn)便，可以隨時(shí)在病人床邊進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確判斷患者腦功能狀態(tài)，及時(shí)判斷病人病情程度及變化過程，特別適合神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurological intensive care unit NICU）病人，有利于指導(dǎo)臨床治療。
　　考慮到腦電圖的閱讀、分析識(shí)圖較為困難和復(fù)雜，普通臨床醫(yī)師理解掌握有一定的困難，為解決這一難題，產(chǎn)生了腦電圖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將腦電圖的類型按照病情輕重程度不同進(jìn)行分類，使腦電圖易懂，幫助臨

4、床醫(yī)師更好的判斷病人病情的嚴(yán)重程度，并可以幫助醫(yī)師判斷患者的預(yù)后情況，更好的和病人或家屬進(jìn)行溝通并進(jìn)行相應(yīng)的治療。目前臨床廣泛常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是Synek標(biāo)準(zhǔn)，最新的針對(duì)腦血管病有代表性的是王曉梅分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。兩種標(biāo)準(zhǔn)均已經(jīng)證明可以較好的反映患者病情的嚴(yán)重程度并可以判斷患者的預(yù)后情況。然而，兩種標(biāo)準(zhǔn)都存在一定的不足之處。Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)的是彌漫性全腦損害的病人如心肺復(fù)蘇后的病人等，王曉梅等已經(jīng)發(fā)表相關(guān)文章證明該標(biāo)準(zhǔn)可適用于腦血管病病

5、人，Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在的主要缺陷是對(duì)腦電圖中出現(xiàn)的慢波沒有進(jìn)一步細(xì)分，導(dǎo)致很多腦電圖分級(jí)較為困難;另外該標(biāo)準(zhǔn)沒有納入RAWOD和RAWCS等大面積腦梗死所出現(xiàn)的特殊腦電圖模式，導(dǎo)致很多大面積腦梗死的病人無法納入該標(biāo)準(zhǔn)，因此該標(biāo)準(zhǔn)在腦血管病患者的應(yīng)用中受一定的限制。后來出現(xiàn)了Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)最大的特點(diǎn)是加入三相波昏迷模式，主要問題是沒有對(duì)臨床上有重要意義的慢波進(jìn)行系統(tǒng)區(qū)分，而是直接將θ/δ波＞50％定義為Ⅰ級(jí)，導(dǎo)致臨床上大多

6、數(shù)病例集中于Ⅰ級(jí)。若θ/δ波＜50％時(shí)，按照其標(biāo)準(zhǔn)則不能納入，同時(shí)也沒有納入針對(duì)急性大面積腦梗死的RAWOD和RAWCS模式。由于該標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)粗糙，預(yù)測(cè)預(yù)后的效果差?？紤]到這些不足，王曉梅等于2010年提出了針對(duì)重癥腦血管疾病患者的新的改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)克服了以前標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)，根據(jù)腦血管病特點(diǎn)，將腦電圖慢波由按照哪個(gè)類型的慢波占優(yōu)勢(shì)為標(biāo)準(zhǔn)改為是否是廣泛性、局灶性慢波，并且增加了大面積腦梗死病人出現(xiàn)較多的RAWOD和RAWCS模式，基本上可

7、納入全部的腦血管病患者，預(yù)測(cè)預(yù)后的綜合準(zhǔn)確性較Synek標(biāo)準(zhǔn)更高;該標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是雖然注意到腦電反應(yīng)性的重要性，但沒有徹底分開，有反應(yīng)性和沒有反應(yīng)性的病例仍分在同一級(jí)，另外將NICU重癥腦血管病患者中較少出現(xiàn)的紡錘波昏迷模式單獨(dú)定義為Ⅲ級(jí)，這些因素都可能降低該標(biāo)準(zhǔn)判斷患者預(yù)后的準(zhǔn)確度。
　　目前已經(jīng)證實(shí)患者的腦電反應(yīng)性與其預(yù)后有密切關(guān)系。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)有腦電反應(yīng)性的患者生存率可達(dá)96％，無腦電反應(yīng)性的患者死亡率最高可達(dá)93％，判斷

8、預(yù)后敏感性為90％，特異性為94％，預(yù)測(cè)預(yù)后的效果明顯高于目前臨床常用的GCS評(píng)分及腦干反射等手段，說明腦電反應(yīng)性是預(yù)測(cè)意識(shí)障礙患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。鑒于腦電反應(yīng)性在判斷患者預(yù)后方面的重要性并且結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的工作特點(diǎn)，我們于2012年提出了基于腦電反應(yīng)性的腦電圖分級(jí)(EEG classification based on EEG reactivity ECBER)，并進(jìn)行小規(guī)模的臨床研究，證明了腦電反應(yīng)性在判斷意識(shí)障礙患者的預(yù)后

9、方面有重要參考價(jià)值。
　　我們提出的ECBER標(biāo)準(zhǔn)以患者有無腦電反應(yīng)性為基準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:有腦電反應(yīng)性患者為第一大類（Ⅰ-Ⅲ級(jí)）;腦血管病特殊類型RAWOD或RAWCS等模式為第二類（Ⅳ級(jí)）;無腦電反應(yīng)性患者為第三大類（Ⅴ-Ⅵ級(jí)）。我們將Synek、王曉梅、ECBER三種不同的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的腦電圖進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)結(jié)合患者的預(yù)后，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，比較準(zhǔn)確性并分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)。
　　目的：1、探討基于反應(yīng)性的腦電圖分級(jí)標(biāo)

10、準(zhǔn)(ECBER)在幕上腦血管病意識(shí)障礙患者預(yù)后的判斷價(jià)值。2、分析比較Synek、王曉梅及ECBER三種不同腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在腦血管病意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，比較各自準(zhǔn)確性及優(yōu)缺點(diǎn)，為神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)提供更好的分級(jí)方法。
　　對(duì)象和方法：
　　1、研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)
　　選擇南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)2013年7月至2014年12月收治的急性幕上腦血管?。X梗死、腦出血）引起的不同程度意識(shí)

11、障礙的患者，包括嗜睡、昏睡、昏迷。病人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18-90歲;(2)床旁腦電圖檢查時(shí)患者均有意識(shí)障礙;(3)首次腦電圖檢查在患者入院3天內(nèi);(4)經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為大腦半球的腦梗死或腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有卒中病史;(2)既往有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病、腫瘤等影響患者預(yù)后的疾病;(3)腦電圖檢查干擾明顯的患者;(4)影響腦電活動(dòng)的狀態(tài)，如休克、低溫等;(5)腦電圖檢查前24小時(shí)內(nèi)使用抗癲癇藥物或明

12、顯影響腦功能的藥物如鎮(zhèn)靜麻醉藥物等;(6)動(dòng)靜脈溶栓患者。(7)開顱去骨瓣減壓手術(shù)或經(jīng)顱微創(chuàng)手術(shù)患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):失訪、放棄治療患者。所有NICU的患者均記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括性別、年齡、診斷、既往病史等及GCS評(píng)分結(jié)果。
　　2、具體檢查方法
　　所有納入的患者均使用美國(guó)尼高力(Nicolet)公司生產(chǎn)的腦電圖監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床旁檢查。在保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的情況下，在患者安靜、干擾程度小的狀態(tài)時(shí)行腦電圖檢查，腦電圖檢查記錄

13、時(shí)間為30分鐘。按照目前國(guó)際通用的10-20標(biāo)準(zhǔn)安放電極。檢查前病人頭皮表面用95％酒精棉球、磨砂膏去除油脂和角質(zhì)層（各導(dǎo)聯(lián)電阻不高于10kΩ），導(dǎo)電膏粘連盤狀電極，用醫(yī)用網(wǎng)套固定好。選擇10導(dǎo)聯(lián)單極系統(tǒng):F1-A1、C3-A1、T3-A1、P3-A1、01-A1; F2-A2、C4-A2、T4-A2、P4-A2、02-A2。選擇Fpz點(diǎn)為接地電極，F(xiàn)z點(diǎn)為參考電極。設(shè)置參數(shù)范圍:頻率范圍0.5Hz-30Hz，電壓10uV/mm，時(shí)間參

14、數(shù)0.3s，走紙速度3cm/s。患者腦電反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn):給予外界疼痛刺激（按壓甲床），腦電圖一側(cè)或雙側(cè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)背景圖形改變表示有反應(yīng)性（包括波幅或是頻率）;反之，則沒有反應(yīng)性。判斷腦電反應(yīng)性有2個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)商完成。
　　3、ECBER分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
　　具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):支配性的α節(jié)律或伴局灶性δ/θ波，且δ/θ＜50％;Ⅱ級(jí):局灶性或一側(cè)性的δ/θ活動(dòng)(≥50％);Ⅲ級(jí):廣泛性的δ或θ活動(dòng)(≥50％）;Ⅳ級(jí):RAWOD或R

15、AWCS;Ⅴ級(jí):廣泛性的α、θ或δ活動(dòng)，無反應(yīng)性;爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動(dòng)（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）;低電壓的腦電活動(dòng)(≤20uV);Ⅵ級(jí):腦電活動(dòng)≤10uV。
　　結(jié)果：
　　1、患者的一般資料結(jié)果
　　2013年7月至2014年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共有114例，其中有23例患者排除。在23例排除的患者中有13例失訪，10例住院期間放棄治療。有效患者數(shù)為91例。男性共52例(57％)，女性39例(43％)，缺血

16、性腦血管病62例(68％)（包括腦梗死后腦出血5例），出血性腦血管病29例(32％)。平均年齡62.52±14.69歲，平均GCS評(píng)分8.51±2.24分。預(yù)后結(jié)果:3個(gè)月內(nèi)死亡患者24例(26％)，存活67例(74％)。按照Synke分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，有11例病人不能納入(12％)，王曉梅標(biāo)準(zhǔn)和ECBER標(biāo)準(zhǔn)基本可納入全部患者。2、Synek、王曉梅、ECBER腦電圖分級(jí)與患者預(yù)后均有明顯的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.554、0.580、0.5

17、89，P均＜0.001。3、Synek、王曉梅及ECBER分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)預(yù)后的綜合準(zhǔn)確率分別為78.8％、81.3％、85.7％。
　　結(jié)論：
　　1、ECBER標(biāo)準(zhǔn)與患者的預(yù)后有明顯的相關(guān)性，可作為腦血管病意識(shí)障礙患者預(yù)測(cè)預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。
　　2、Synek標(biāo)準(zhǔn)有部分患者不能納入進(jìn)行分級(jí)(12％)，王曉梅及ECBER分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基本可以全部納入患者。
　　3、三種腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)預(yù)后的綜合準(zhǔn)確性比較高，可有效評(píng)