顱腦手術(shù)術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床研究.pdf

1、背景與目的：
　　顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)增高是神經(jīng)外科常見臨床綜合征，是由于各種因素導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加、代償失調(diào)，當(dāng)對顱腔壁的壓力超過15mmHg（200mmH2O）時所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。業(yè)已證明，引起ICP增高的原因主要有三大類：①顱腔內(nèi)容物體積增大，如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、腦血流增多等；②腦內(nèi)占位性病變，包括腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦寄生蟲病等

2、；③先天性畸形使顱腔空間變小，如狹顱癥、顱底凹陷癥等。ICP持續(xù)增高，可引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，腦血流降低，腦缺血缺氧，加重腦水腫，引起腦移位和腦疝，導(dǎo)致預(yù)后不良甚至危及患者生命。對于急重癥顱腦外傷及急性腦血管病的患者，在手術(shù)清除血腫等占位性病變的同時，其因外傷或血腫周邊所導(dǎo)致的腦水腫在術(shù)后會逐漸加重，部分患者存在血腫復(fù)發(fā)、再出血可能，這些都嚴(yán)重影響病情的發(fā)展及預(yù)后，在一定時期內(nèi)仍會危及患者生命。如不能及時地發(fā)現(xiàn)ICP增高并作出有效

3、的治療措施，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，能夠準(zhǔn)確地了解并連續(xù)監(jiān)測患者ICP變化，對于判斷病情、指導(dǎo)治療、搶救生命及判斷預(yù)后都是至關(guān)重要的。但是，目前臨床上大多數(shù)神經(jīng)外科對高顱壓的診斷和治療僅能大致從患者臨床表現(xiàn)及頭顱 CT或 MRI檢查等方面得到提示。根據(jù)臨床表現(xiàn)（即典型顱高壓的表現(xiàn)，頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等三主征，以及呼吸心率減慢、血壓增高等Cushing反應(yīng)）來診斷ICP增高存在盲目性和主觀性；頭顱CT和MRI檢查作為目前

4、神經(jīng)科最常用的檢查，雖能直接反映顱內(nèi)腦水腫、腦腫脹或腦出血量的情況（如側(cè)腦室受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)移位、腦積水、基底池變小或模糊等），但兩項檢查均不能像 ICP監(jiān)測儀顯示確切數(shù)據(jù)或波形那樣實現(xiàn)對ICP的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，故在判斷病情變化并及時調(diào)整治療方案時其應(yīng)用價值受到限制。另外，由于目前臨床上主要通過脫水劑控制ICP增高，但存在一定濫用現(xiàn)象，尤其是甘露醇，因過度使用導(dǎo)致腎功能損害的報導(dǎo)屢見不鮮。臨床上對于應(yīng)用脫水劑的指征、用量和使用間隔多根據(jù)

5、經(jīng)驗判斷，降顱壓治療存在一定的主觀性和盲目性。動態(tài)ICP監(jiān)測能直觀反應(yīng)顱內(nèi)壓力，可指導(dǎo)臨床根據(jù)ICP數(shù)值或波形變化調(diào)整應(yīng)用脫水劑。鑒于ICP動態(tài)監(jiān)測技術(shù)對于診斷高顱壓、評價手術(shù)緩解高顱壓的效果、指導(dǎo)降顱壓治療及判斷患者預(yù)后等方面的優(yōu)點，本研究探討其在顱腦手術(shù)術(shù)后的臨床應(yīng)用價值，并觀察評估不同脫水劑聯(lián)合使用降低ICP的效果，以探討脫水劑聯(lián)合使用的可行性及價值，可提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有助于指導(dǎo)尚無ICP監(jiān)測條件的神經(jīng)外科單位對脫水劑的使用。<

6、br>　　方法：
　　收集急重型顱腦外傷及急性腦血管病手術(shù)治療的患者，32例術(shù)后行動態(tài)ICP監(jiān)測為監(jiān)測組，分析監(jiān)測組術(shù)后ICP變化規(guī)律和波動特點，及與GCS評分的關(guān)系，分析不同ICP的預(yù)后差異；25例術(shù)后未行動態(tài)ICP監(jiān)測作為對照組，比較監(jiān)測組與對照組預(yù)后的差異，并分別以頭顱CT腦室、腦池受壓程度分類，試探討頭顱CT對ICP的評估作用；監(jiān)測組中16例患者作為前瞻性研究對象，在ICP動態(tài)監(jiān)測下，根據(jù)ICP監(jiān)測數(shù)值使用三聯(lián)脫水劑，觀察

7、使用不同脫水劑后ICP數(shù)值變化情況，分析脫水劑聯(lián)合使用的臨床意義。
　　結(jié)果：
　　監(jiān)測組術(shù)后ICP波動范圍，初壓在15mmHg以下9例，15～20mmHg14例，21～40mmHg9例，40mmHg以上0例；高峰期在15mmHg以下6例，15～20mmHg9例，21～40mmHg12例，40mmHg以上5例。ICP越高，GCS評分越低。不同ICP之間其預(yù)后不良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，預(yù)后良好組的ICP值明顯低于預(yù)后不良組ICP

8、值，ICP越高，預(yù)后越差。ICP監(jiān)測可作為預(yù)警及時阻止腦危象的發(fā)生，監(jiān)測組術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)再出血2例，監(jiān)測期間無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。監(jiān)測組與對照組并發(fā)癥及預(yù)后對比尚無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。無ICP監(jiān)測時頭顱CT可評估ICP高低。ICP監(jiān)測可有效指導(dǎo)臨床脫水劑的應(yīng)用，16例ICP波動在15～30mmHg患者根據(jù)ICP監(jiān)測數(shù)值使用三聯(lián)脫水劑，可有效控制ICP增高。
　　結(jié)論：
　　顱腦手術(shù)術(shù)后動態(tài)ICP監(jiān)測可反應(yīng)腦水腫進(jìn)程并有助于早期發(fā)現(xiàn)顱