經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入的實(shí)驗(yàn)與臨床研究.pdf

1、惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，而至臨床上產(chǎn)生黃疸的一組病例，僅不足10％的病例通過外科手術(shù)治療可以去除梗阻原因，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后生存期較短。介入放射學(xué)醫(yī)生在傳統(tǒng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影的基礎(chǔ)上，發(fā)展成為引流術(shù)并留置內(nèi)支架，完成膽道成型術(shù)，改善了病人生存質(zhì)量。在病人黃疸去除，肝功能恢復(fù)之后，許多學(xué)者主張尚需進(jìn)一步治療。我國(guó)膽系介入研究大多數(shù)為小樣本，以及技術(shù)改進(jìn)等方法學(xué)研究，對(duì)于生存時(shí)間及生存率研究很少

2、涉及，引流術(shù)與成形術(shù)的比較研究更少，許多研究者熱衷于留置內(nèi)支架而忽略引流術(shù)，綜合介入治療惡性梗阻性黃疸的療效尚存爭(zhēng)議。而肝門部膽管癌、膽管癌栓更是外科治療較為棘手的領(lǐng)域。 作為臨床前實(shí)驗(yàn)的重要組成部分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)成為膽管支架臨床應(yīng)用研究的基礎(chǔ)。由于膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)和膽汁的化學(xué)成分與人類相似，貓、狗和豬成為膽管支架體內(nèi)動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ统Ｓ玫膭?dòng)物。 論文一 正常犬膽管內(nèi)支架經(jīng)皮置入的可行性與置入后早期病理變化膽管病理變

3、化的研究 目的： 探討經(jīng)皮經(jīng)膽囊犬膽總管金屬支架置入動(dòng)物模型的安全性和可行性；了解支架植入后早期的病理學(xué)改變。 資料與方法 成年健康家犬10只(22.5kg—29.5kg)，禁食24小時(shí)后全麻。行CT掃描定位膽囊，觀察膽囊與周圍肝與肺組織的關(guān)系，選擇遠(yuǎn)離肺組織且膽囊體積適宜的穿刺點(diǎn)，并標(biāo)記。超聲引導(dǎo)下于定位點(diǎn)穿刺膽囊，向膽囊內(nèi)注入造影劑，使膽囊及肝外膽管顯影，應(yīng)用引導(dǎo)裝置及硬導(dǎo)絲將5F鞘送入膽總管內(nèi)，經(jīng)皮

4、經(jīng)膽囊管將金屬支架置入膽總管分叉處及壺腹部。術(shù)后定期檢測(cè)肝功，術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月行CT檢查上腹部，觀察一個(gè)月后處死兩只動(dòng)物，其他試驗(yàn)動(dòng)物繼續(xù)觀察進(jìn)行長(zhǎng)期研究。術(shù)后2個(gè)月觀察局部膽管的病理學(xué)變化。 結(jié)果： 在10條狗中，膽囊穿刺成功率為100％。膽總管金屬支架置入成功率為80％(8條)，另兩條狗由于膽囊管與膽總管成角銳利，而使支架植入失敗。成功放置支架的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，7條狗術(shù)后狀態(tài)良好，1條狗于術(shù)后24小時(shí)死于膽汁漏。在一

5、個(gè)月的觀察期內(nèi)，肝功正常的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為4條，兩只狗的堿性磷酸酶在術(shù)后5—10天升高，一條狗的總膽紅素升高，但上述動(dòng)物均未出現(xiàn)臨床癥狀，且在術(shù)后18及30天復(fù)查時(shí)均恢復(fù)正常。在觀察期內(nèi)CT掃描各實(shí)驗(yàn)動(dòng)物支架均未出現(xiàn)明顯移位。 支架植入后2個(gè)月膽管內(nèi)皮無明顯增生，局部有輕微的炎性反應(yīng)，光學(xué)顯微鏡下可見淋巴細(xì)胞增多，電鏡下膽管內(nèi)皮細(xì)胞線粒體增多。 結(jié)論： 我們成功建立了以犬為試驗(yàn)動(dòng)物的經(jīng)皮經(jīng)膽囊途徑膽管介入的動(dòng)物模型。試

6、驗(yàn)證明該動(dòng)物模型安全、可行，且適合于長(zhǎng)期的試驗(yàn)研究。犬正常膽管置入支架后早期僅為輕微的炎癥反應(yīng)。 論文二 金屬內(nèi)支架治療復(fù)雜型肝門部膽管癌的臨床應(yīng)用研究 目的： 探討應(yīng)用金屬內(nèi)支架治療復(fù)雜型肝門部膽管癌，特別是侵犯肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌(部分BismuthⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型)的介入治療方法。 資料與方法： 經(jīng)臨床、生化、影像及手術(shù)病理證實(shí)的肝門部膽管癌45例，其中男27例，女18例。年齡39

7、—79歲，平均58.4歲。其中4例曾行外科手術(shù)，因腫瘤侵襲范圍較廣無法切除腫瘤而僅行“取組織行病理學(xué)檢查”和“內(nèi)引流術(shù)”，即術(shù)中將硅膠管連接肝管及十二指腸，治療后黃疸無顯著下降或2個(gè)月內(nèi)黃疸復(fù)發(fā)，其余41例均為首次治療。 全部病例率先行PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù))，并發(fā)肝膿腫的5例同時(shí)行膿腫引流術(shù)，膽管造影證實(shí)除匯合部、肝總管狹窄之外

8、，病變尚累及雙側(cè)肝內(nèi)膽管，其中左右肝管狹窄，二級(jí)分支通暢者(BismuthⅡ)12例(n=12)；左右肝管狹窄，右側(cè)至少1組二級(jí)分支開口部狹窄17例(Ⅲa，n=17)；左右肝管狹窄，左側(cè)至少1組二級(jí)分支開口部狹窄10例(Ⅲb，n=10)；左右肝管狹窄，雙側(cè)均至少1組二級(jí)分支開口部狹窄4例(Ⅳ，n=6)。使用1～5條引流管充分引流后，置入膽管金屬內(nèi)支架(北京安泰公司，直徑6～10mm，長(zhǎng)度30～80mm)。 一點(diǎn)穿刺雙支架T型置入

9、：左或右側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺引流后，將5F導(dǎo)管鞘置入肝內(nèi)膽管，并經(jīng)鞘置入雙導(dǎo)絲，選擇性將導(dǎo)絲分別置入另一葉肝管和膽總管，再分別置入兩枚內(nèi)支架，支架形態(tài)呈T型。左右兩點(diǎn)穿刺雙支架Y型置入：左及右側(cè)肝內(nèi)膽管分別穿刺引流后，分別將兩條導(dǎo)絲置入膽總管，再分別置入兩枚內(nèi)支架，支架形態(tài)呈Y型。兩點(diǎn)穿刺雙支架X型置入：右側(cè)兩肝段穿刺或左及右側(cè)肝內(nèi)膽管分別穿刺引流后，置入導(dǎo)絲分別將兩條導(dǎo)絲置入另一葉肝管和膽總管，再分別置入兩枚內(nèi)支架，支架形態(tài)呈X型。多點(diǎn)穿刺

10、多枚支架置入，保證一枚內(nèi)支架置入膽總管(置入膽總管的支架選擇直徑最大)。 支架置入后保留1條引流管，并閉管48小時(shí)以上，配合抗炎治療，無發(fā)熱腹脹癥狀則拔除引流管。如出現(xiàn)上述癥狀，則開放引流管3～5天后再閉管，7天后拔管。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS11.0和SAS8.1軟件。配對(duì)t檢驗(yàn)分析治療前后膽紅素變化；Kaplan—Meier分析支架開通情況與生存期。Cox比例危險(xiǎn)率模型分析性別、年齡、分型對(duì)生存期、支架開通時(shí)間有無

11、影響 結(jié)論： 對(duì)于復(fù)雜型肝門部膽管癌，膽道內(nèi)支架治療是一種有效的改善病人生存質(zhì)量的方法。特別對(duì)于病變侵犯肝內(nèi)膽管的病例，應(yīng)選擇不同的穿刺路徑及支架留置方法，盡可能解決更多肝段的膽管引流。 論文三 經(jīng)皮介入治療導(dǎo)致梗阻性黃疸的膽管癌栓的臨床觀察 目的： 探討膽管癌栓導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸的經(jīng)皮介入治療方案，為改進(jìn)治療提供思路；改善膽管癌栓病人的生存質(zhì)量 資料與方法： 本組共27例

12、，男22例，女5例，年齡：32～82歲，平均61.0歲，均有不同程度的黃疸，其中肝細(xì)胞癌19例，膽囊癌4例，直腸癌1例，胃癌3例。16例為手術(shù)病理證實(shí)，5例為穿刺活檢證實(shí)，3例為膽道活檢鉗鉗取證實(shí)，3例經(jīng)臨床、生化及影像證實(shí)。 27例膽管癌栓Ueda分型：Ⅲ型23例(85.2％)，Ⅳ型4例(14.8％) 介入器材：19G膽管穿刺針，泥鰍導(dǎo)絲，直引流管/豬尾型內(nèi)引流管，膽道支架(直徑8～10mm，長(zhǎng)度50～80mm)

13、 全部病例均行經(jīng)皮穿刺造影后置管引流術(shù)(PTBD)，經(jīng)充分引流后如果形成內(nèi)引流后，黃疸未見好轉(zhuǎn)，且有發(fā)熱、出血不緩解者，改為永久性外引流；內(nèi)引流后，黃疸及其他癥狀均好轉(zhuǎn)，則留置覆膜支架；如果形成內(nèi)引流后，黃疸波動(dòng)，癥狀時(shí)好時(shí)壞，則保留引流管，必要時(shí)沖洗、調(diào)整或更換。 結(jié)論： 對(duì)于不能手術(shù)的膽管癌栓，經(jīng)皮介入治療是一種可以選擇的方法，能夠改善病人的生存質(zhì)量；Ⅳ型癌栓可以應(yīng)用覆膜支架治療，而Ⅲ型癌栓的治療方案應(yīng)根據(jù)病人的具