全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)HIFU治療腫瘤病人應(yīng)激反應(yīng)的影響.pdf

1、背景和目的：高強(qiáng)聚焦超聲治療系統(tǒng)(high-intensityfocusedultrasound,HIFU以下稱HIFU)是一種非侵入性局部腫瘤滅活技術(shù)。消除了傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)機(jī)體正常組織器官的出血、感染等手術(shù)并發(fā)癥，但HIFU治療的病人多數(shù)為晚期腫瘤病人，合并癥較多。HIFU治療肝癌病人治療期間焦域內(nèi)溫度高(80.5±3.09℃)，體溫逐漸升高(38-42℃)，同時(shí)病人出現(xiàn)血壓升高、心率增快甚至心律失常，影響治療需要暫停手術(shù)待處理后才可繼續(xù)

2、治療。HIFU治療時(shí)的局部高溫、體溫升高、瘤組織凝固壞死、術(shù)后疼痛等均可能引起應(yīng)激反應(yīng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)減輕應(yīng)激反應(yīng)可以降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高危病人的術(shù)后恢復(fù)。全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯對(duì)胸、腹部手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用國(guó)內(nèi)外已有研究，取得一定的效果。全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯能否適用于HIFU手術(shù)，不同麻醉下HIFU治療的應(yīng)激反應(yīng)狀況如何國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究在嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)條件下將全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯技術(shù)用于HI

3、FU治療肝癌病人并與全麻組進(jìn)行了對(duì)比，觀察HIFU治療期間及術(shù)后PCEA治療期間循環(huán)狀況、應(yīng)激激素等的變化，探討全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯對(duì)HIFU治療肝癌病人應(yīng)激反應(yīng)的影響，為HIFU治療的麻醉選擇提供理論依據(jù)。 方法：28例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人均經(jīng)活組織病理確診肝癌，擬行HIFU治療，無(wú)內(nèi)分泌疾病和近期使用血管活性藥物和皮質(zhì)激素病史。隨機(jī)分成兩組，全麻復(fù)合硬膜外阻滯組(GEA組)和全麻組(GA組)各14例。GEA組：經(jīng)T8-9

4、間隙硬膜外穿刺，0.375％羅哌卡因硬膜外用藥調(diào)控麻醉平面上達(dá)T4。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg和芬太尼2μg/kg靜脈誘導(dǎo)，間歇正壓機(jī)械通氣(IPPV)；麻醉維持：術(shù)中以異丙酚靶控持續(xù)輸注(TCI)，血漿靶控濃度1.0～3.0μg/ml，維持BIS值在60～75。維庫(kù)溴銨0.1mg/kg間斷注射維持肌松；硬膜外持續(xù)注入0.375％羅哌卡因。術(shù)畢用新斯的明加阿托品靜脈注射拮抗肌松藥，達(dá)到拔管條件時(shí)拔除氣

5、管導(dǎo)管，同時(shí)連接PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛。GA組：全身麻醉的誘導(dǎo)、維持與GEA組基本相同，術(shù)后止痛根據(jù)病人的要求，在疼痛時(shí)給予杜冷丁肌注止痛治療。入室后，于如下五個(gè)時(shí)點(diǎn)T0(麻醉前)、T1(誘導(dǎo)后)、T2(治療時(shí))、T3(治療后)和T4(治療后24h)采集肘正中靜脈血檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)和血糖(Glu)，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(SBP,DBP)、心率(HR)、血氧飽和

6、度(SpO2)、直腸溫度(Tr)及雙頻譜指數(shù)(Bis)等。記錄術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后24hVAS評(píng)分。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析組內(nèi)各不同時(shí)點(diǎn)與麻醉前基礎(chǔ)值比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較使用單因素方差分析。 結(jié)果：兩組病人性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中入液量和ASA評(píng)級(jí)沒(méi)有明顯差異。GA組HIFU治療期間病人循環(huán)(SBP,DBP和HR)波動(dòng)較大，表現(xiàn)為治療時(shí)血壓明顯升高、心率增快，一直持續(xù)到術(shù)后24h。同時(shí)所監(jiān)測(cè)的幾項(xiàng)應(yīng)激參數(shù)NE、E、Cor、β

7、-EP和Glu等均見(jiàn)不同程度的升高(P＜0.01)且持續(xù)到術(shù)后24h。麻醉清醒后6/14例病人出現(xiàn)煩躁、VAS評(píng)分8.12±1.52，疼痛持續(xù)到術(shù)后24h。GEA組HIFU治療期間和術(shù)后24小時(shí)NE、E、Cor、β-EP和Glu釋放水平較GA組低(P＜0.05或P＜0.01)，相應(yīng)的循環(huán)參數(shù)在治療期間和治療后24h沒(méi)有出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，術(shù)中沒(méi)有嚴(yán)重心律失常發(fā)生，拔管時(shí)間短，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)煩躁等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛評(píng)分的分值3.35±1.43，

8、較GA組明顯降低(P＜0.01)。 結(jié)論：1)HIFU治療是一種非侵入性局部腫瘤滅活技術(shù)，從應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的角度來(lái)評(píng)價(jià)，HIFU治療不是無(wú)創(chuàng)治療，全身麻醉下HIFU治療腫瘤病人仍然存在較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。體溫升高可能是治療過(guò)程中重要的應(yīng)激原，同時(shí)治療局部傷害性信號(hào)通過(guò)神經(jīng)通路的傳導(dǎo)可能也是重要的應(yīng)激源。HIFU治療腫瘤病人術(shù)后可產(chǎn)生中等以上疼痛，疼痛是術(shù)后主要的應(yīng)激源，HIFU治療腫瘤病人需要止痛治療。2)全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯可