彩色多普勒及聲學(xué)造影對(duì)腎移植術(shù)后并發(fā)癥的研究.pdf

1、目的與意義 腎移植術(shù)是目前終末期腎功能衰竭的最佳治療方法。然而移植術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率仍較高，腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致移植腎功能損害乃至功能喪失的最主要原因，如能早期、準(zhǔn)確的診斷并予以合理的治療術(shù)后并發(fā)癥是提高移植腎存活率的關(guān)鍵。多年來(lái)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)由于具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格相對(duì)低廉的優(yōu)點(diǎn)，一直被認(rèn)為是腎移植術(shù)前及術(shù)后最常用的監(jiān)測(cè)工具，應(yīng)用CDFI動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)前及術(shù)后腎內(nèi)血流灌注多項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合腎

2、移植前后對(duì)心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的監(jiān)測(cè)結(jié)果，可更有效地進(jìn)行臨床評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥。 腎移植術(shù)后并發(fā)癥中移植腎動(dòng)脈狹窄(TRAS)是較為常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，應(yīng)用CDFI多項(xiàng)血流指標(biāo)可對(duì)TRAS作出綜合診斷。但由于CDFI受心臟功能和移植腎本身情況的影響，以及其溢出效應(yīng)、偽像等缺點(diǎn)，尚不能滿(mǎn)足臨床明確診斷TRAS的要求。聲學(xué)造影在一定程度上克服了上述缺點(diǎn)，由新型聲學(xué)造影劑和造影成像新技術(shù)組成的聲學(xué)造影新技術(shù)是近年影像醫(yī)

3、學(xué)領(lǐng)域的重大突破，給醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷及治療帶來(lái)巨大幫助。本研究選用的先進(jìn)非線性脈沖序列(ANP)造影技術(shù)，是實(shí)現(xiàn)低機(jī)械指數(shù)MI實(shí)時(shí)灌注的技術(shù)基礎(chǔ)，增加了對(duì)造影劑氣泡的靈敏度，分辨率和穿透率。結(jié)果表明ANP造影技術(shù)能通過(guò)直接觀察移植腎動(dòng)脈內(nèi)微氣泡流動(dòng)所形成的帶狀二維灰階增強(qiáng)效果及狹窄時(shí)產(chǎn)生的局部充盈缺損判斷有無(wú)移植腎動(dòng)脈狹窄存在，效果直觀清晰，方法簡(jiǎn)便，實(shí)時(shí)性好，明顯改善二維圖像質(zhì)量，并能采用聲學(xué)密度(AD)定量分析技術(shù)，即將感興趣區(qū)域

4、內(nèi)的灰階強(qiáng)度形成一條時(shí)間一強(qiáng)度曲線(TIC)，通過(guò)測(cè)定相關(guān)灌注參數(shù)評(píng)價(jià)組織灌注的方法，定量局部組織聲學(xué)密度，來(lái)輔助定量移植腎的血流灌注狀態(tài)。由于TIC反映了局部組織血流造影劑含量或濃度隨時(shí)間的變化，把造影劑增強(qiáng)的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行了定量化且動(dòng)態(tài)化的分析，因此其含有較豐富的局部組織的定量信息，非常值得深入研究。 資料與方法 1．對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲診斷科自2005年4月～2006年10月對(duì)152例同種異體腎移植患者進(jìn)行動(dòng)

5、態(tài)CDFI監(jiān)測(cè)，超聲檢查時(shí)間分別為術(shù)前與術(shù)后3d、術(shù)后7 d、1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，術(shù)前超聲檢查雙腎、輸尿管、膀胱等泌尿系功能情況及心臟功能情況，腎移植術(shù)后再次對(duì)心臟功能情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，并對(duì)移植腎進(jìn)行詳盡檢查：先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)、大小，隨后應(yīng)用(CDFI觀察移植腎動(dòng)脈及。腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈的血流充盈情況，最后用脈沖式多普勒(PWID測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。 所有測(cè)量指標(biāo)用均數(shù)士

6、標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以腎移植術(shù)后正常移植腎作為正常組，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的移植腎作為病變組，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，其中主效應(yīng)和交互效應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)，若P<0.05，則采用Greenhouse-Geisserε校正。單獨(dú)效應(yīng)組間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有顯著性意義。 2．移植腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)物模型的建立：選用健康雜種犬10只，體質(zhì)量10～1

7、5kg，隨機(jī)分為5組，每組各2只犬。采用3％戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈麻醉后，行單側(cè)原腎切除術(shù)，移植于異體右髂窩。將8例正常移植腎犬暴露移植腎動(dòng)脈，取硅膠管縱行剖開(kāi)，將之套在暴露的移植腎動(dòng)脈上，并活結(jié)結(jié)扎，人為造成不同程度的動(dòng)脈狹窄，用游標(biāo)卡尺測(cè)量其準(zhǔn)確狹窄程度。 3．收集自2004年12月至2006年12月于南方醫(yī)院及廣州軍區(qū)總醫(yī)院腎移植科的1 8例CDFI檢查考慮為T(mén)RAS，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的腎移植患

8、者資料，在CDFI下觀察以下指標(biāo)：PSV，EDV，RI，腎動(dòng)脈PSV/髂動(dòng)脈PSV(RIR)，腎動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV(峰值流速后比)；注入聲學(xué)造影劑，觀察注入造影劑后移植腎動(dòng)脈主干及移植腎全貌的灌注情況。通過(guò)軟件自動(dòng)生成TIC，并對(duì)其部分參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定及定量分析。 以超聲檢查提示TRAS的患者作為T(mén)RAS組，另隨機(jī)抽取在臨床癥狀、生化指標(biāo)及超聲檢查均未見(jiàn)異常的正常移植腎患者作為對(duì)照組。所有測(cè)量指標(biāo)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)

9、表示，用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較TRAS組與對(duì)照組在CDFI技術(shù)下以及在聲學(xué)造影技術(shù)下多項(xiàng)指標(biāo)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t檢驗(yàn)法)。以P<0.05為差異有顯著性意義。 結(jié)果 1．腎移植術(shù)后心臟檢查與術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個(gè)月正常組及病變組的心臟各測(cè)值與術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.088)。術(shù)后3個(gè)月檢查，正常組的心臟各房、室腔均有不同程度縮小，室壁搏幅增加，厚度變薄，每搏量和每分輸出量等心功能測(cè)值較病變組有所改善

10、(P≤0.005)。152例腎移植病例中，術(shù)后CDFI及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥64例，其中急性排斥反應(yīng)(AR)23例，發(fā)病率15.13％；吻合口處TRAS14例，發(fā)病率9.21％；腎盂積水24例，發(fā)病率最高，達(dá)15.79％；腎周積液20例，發(fā)病率13.16％。其中出現(xiàn)TRAS時(shí)合并AR的發(fā)生率較高，占42.86％。 2．在聲學(xué)造影條件下腎動(dòng)脈主干逐漸顯影，狹窄部位清晰可見(jiàn)。在造影下測(cè)量其內(nèi)徑得出的數(shù)據(jù)與利用游標(biāo)卡尺測(cè)量不同狹窄。腎動(dòng)脈

11、內(nèi)徑差異無(wú)顯著性意義(P≥0.091)，說(shuō)明在造影下進(jìn)行測(cè)量誤差較??；而在CDFI下所見(jiàn)管腔狹窄范圍及程度均小于造影所見(jiàn)，測(cè)量移植腎動(dòng)脈內(nèi)徑與用游標(biāo)卡尺和在造影下測(cè)量得出的數(shù)據(jù)差異均有顯著性意義(P<0.001)，說(shuō)明在CDFI下進(jìn)行測(cè)量有較大的誤差。 正常移植腎犬造影后約20S，移植腎實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，尤其是腎皮質(zhì)；TIC上升陡直，迅速達(dá)到峰值強(qiáng)度，而后緩慢下降至基礎(chǔ)水平，呈滑梯狀改變。TRAS犬造影后移植腎延遲顯影，僅見(jiàn)少量

12、甚至稀疏的造影劑回聲反射，腎回聲輕度增強(qiáng)。TIC形態(tài)變窄，上升緩慢，且較快降至基礎(chǔ)水平，呈拋物線改變。通過(guò)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，各參數(shù)指標(biāo)隨結(jié)扎程度的變化而發(fā)生改變。對(duì)于輕度移植腎動(dòng)脈狹窄(25％～49％)，只有曲線的下降支斜率(Alpha)差異有顯著性意義(P=0.027)，而曲線下面積(AUC)，達(dá)峰絕對(duì)值dB數(shù)(DPI)，達(dá)峰時(shí)間(TTP)此三項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯改變；移植腎動(dòng)脈中、重度狹窄(50％～99％)時(shí)，Alp

13、ha、AUC、DPI、TTP四項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)與正常對(duì)照組差異均有顯著性意義(P≤0.045)，特別是參數(shù)AUC，其差異較其它指標(biāo)更為顯著(P<0.001)。移植腎動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，由于造影劑不能進(jìn)入腎臟，注射造影劑前后腎臟回聲無(wú)明顯改變，各參數(shù)指標(biāo)均為0。 3．聲學(xué)造影排除彩超提示TRAS3例，漏診經(jīng)DSA證實(shí)為移植腎動(dòng)脈輕度狹窄(內(nèi)徑減少25％～49％)2例，確診TRAS13例，確診病例均見(jiàn)移植腎動(dòng)脈局部造影劑充盈缺損，狹窄長(zhǎng)約3～

14、11mm，其中4條為重度狹窄(內(nèi)徑減少75％～99％)，9條為中度狹窄(內(nèi)徑減少50％～74％)；狹窄部位7例位于動(dòng)脈吻合口處，1例可見(jiàn)兩處充盈缺損區(qū)分別位于吻合口處及遠(yuǎn)端主腎動(dòng)脈(CDFI漏診)，3例位于吻合口近端主腎動(dòng)脈，2例位于腎門(mén)部副腎動(dòng)脈處(CDFI漏診2例)，上述1 3例狹窄部位與CDFI檢查相符，在造影前移植腎動(dòng)脈均可探及五彩鑲嵌的高速血流，所見(jiàn)管腔狹窄范圍及程度均大于CDFI所見(jiàn)，聲學(xué)造影下管腔狹窄的部位、范圍及程度與D

15、SA檢查基本相符。通過(guò)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄前、后腎皮質(zhì)TIC分析得出，TRAS組與正常對(duì)照組的Alpha、AUC、DPI、TTP四項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)差異均有顯著性意義(P≤ 0.013)，特別是參數(shù)AUC，其差異更具有顯著性意義(P<0.001)。 結(jié)論 應(yīng)用CDFI動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)前、后腎內(nèi)血流灌注情況和多項(xiàng)血流指標(biāo)，結(jié)合腎移植前后對(duì)心臟及泌尿系等相關(guān)臟器功能的術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后監(jiān)測(cè)，可更有效地進(jìn)行臨床評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后并發(fā)癥，為實(shí)

16、時(shí)調(diào)整有效治療方案提供有力證據(jù)，對(duì)于腎移植手術(shù)的綜合評(píng)價(jià)具有重要意義，并對(duì)提高。腎移植術(shù)的成功率和患者的生存率有良好價(jià)值。 CDFI診斷TRAS的新標(biāo)準(zhǔn)具有良好的敏感性和較高的特異性，能夠提高TRAS的篩查效率，但在鑒別TRAS與部分移植腎動(dòng)脈迂曲走行方面尚有困難。新型聲學(xué)造影技術(shù)能夠直觀完整地顯示移植腎動(dòng)脈及移植腎內(nèi)的血流分布，并可進(jìn)行AD定量分析，通過(guò)對(duì)TIC分析軟件來(lái)輔助分析移植腎的血流灌注狀態(tài)，是診斷TRAS的新方法。經(jīng)